盐水垫技术在猪胃双瓣瓣成形术中对电刀热损伤的保护作用研究

《Scientific Reports》：Impact of saline fluid cushion on thermal damage during the double-flap technique after proximal gastrectomy using porcine stomach

本刊推荐：为解决近端胃切除术后双瓣瓣技术(DFT)中电刀分离黏膜下层时易造成热损伤的问题，研究人员开展了“盐水垫”(SFC)方法对猪胃热损伤影响的研究。结果表明，SFC组虽耗时较长(中位时间86秒 vs 48秒，p<0.001)，但瓣膜侧(0.76mm vs 2.82mm)和黏膜侧(0.7mm vs 3.79mm)热损伤均显著减少(p<0.001)。该技术为DFT手术安全性提升提供了新思路。

　　

在全球癌症负担中，胃癌始终占据着重要地位。虽然非贲门部胃癌的发病率因幽门螺杆菌感染率下降而有所降低，但贲门或近端胃癌的发病率在发达国家却呈现上升趋势。对于这类位于胃上部的肿瘤，近端胃切除术因其能够保留更多胃功能、维持体重和改善生活质量，逐渐成为标准术式之一。然而，这种手术面临着一个严峻挑战——胃食管反流病(GERD)。由于切除了贲门这一天然抗反流屏障，简单的食管胃吻合术后患者常遭受反流困扰。

为解决这一难题，双瓣瓣技术(DFT)应运而生。这种抗反流瓣膜成形术通过在残胃上制作两个肌瓣，构建机械性阀门，有效防止胃酸反流至食管。然而，这项技术的核心步骤——使用电刀精确分离黏膜下层与肌层——却是一把双刃剑。操作稍有不慎，就可能导致肌瓣和黏膜下层遭受热损伤，影响手术效果。

针对这一技术难点，日本国立医院机构冈山医疗中心的研究团队创新性地将“盐水垫”(SFC)方法引入DFT手术。这一灵感来源于内镜黏膜下剥离术(ESD)中的黏膜下注射技术。研究人员假设，通过在黏膜下层注射盐水形成液体垫，不仅可以扩大手术层次，便于分离，还能起到隔热作用，减少电刀热损伤。

为验证这一设想，研究团队设计了严谨的实验方案。他们使用三只六个月大的三元杂交猪的胃标本，由三位外科医生（两位具有丰富DFT和SFC经验，一位经过专门培训）分别采用SFC方法和传统方法各制作九个肌瓣。每个肌瓣规格为1.25×3.5厘米，与临床实际手术尺寸一致。电刀设备采用VIO 100 C发生器，设置为强制凝血模式，输出功率30W。

SFC方法的具体操作包括：使用23G针头注射约1毫升生理盐水至黏膜下层，必要时追加注射至组织充分隆起。研究人员详细记录了手术时间，并对标本进行规范化处理——福尔马林固定、石蜡包埋、苏木精-伊红(HE)染色，最后通过显微镜和图像分析软件精确测量热损伤范围。

主要技术方法概述

本研究采用离体猪胃模型，来自EBM公司的三元杂交猪胃标本。三位外科医生（包括两位经验丰富者和一位经培训者）分别使用SFC方法和传统方法制作肌瓣。通过组织学切片和图像分析量化热损伤程度，使用Wilcoxon秩和检验进行统计分析。

flap creation time

数据分析显示，SFC组的肌瓣制作时间显著长于对照组（中位数：86秒 vs 48秒，p<0.001）。这种时间差异主要归因于盐水注射步骤的加入。有趣的是，尽管在实验环境下SFC方法耗时更长，但临床实践中却可能缩短手术时间，这主要是由于离体标本不存在出血风险，无需额外的止血操作。

microscopic dissection line

组织学观察揭示了一个重要现象：无论是否使用SFC方法，分离层面都位于黏膜下层内，而非黏膜下层与肌层之间。在黏膜侧保留了包含血管和淋巴管的致密结缔组织，而分离发生在该致密结缔组织的外层疏松结缔组织中。两组间的分离层面没有明显差异，表明SFC方法不改变基本解剖层次。

thermal damage

研究最关键的发现在于热损伤的显著差异。SFC组瓣膜侧热损伤长度中位数仅为0.76毫米，远低于对照组的2.82毫米（p<0.001）。更为明显的是黏膜侧的热损伤减少：SFC组为0.7毫米，而对照组达到3.79毫米（p<0.001）。这一结果证实了SFC方法在保护组织免受热损伤方面的有效性。

Saline fluid cushion

Control

p value*

Flap side

Surgeon A

0.77(0.06-2.21)

3.2(0.89-6.15)

0.007

Surgeon B

0.98(0.33-3.4)

2.8(1.19-4.95)

0.005

Surgeon C

0.75(0.21-2.31)

2.82(0.92-5.2)

<0.001

Total

0.76(0.06-3.4)

2.82(0.89-6.15)

<0.001

Mucosa side

Surgeon A

1.11(0.32-3.53)

2.21(0.05-6.33)

0.08

Surgeon B

0.75(0.22-2.23)

4.91(0.37-5.59)

<0.001

Surgeon C

0.52(0.25-1.94)

4.17(1.95-5.06)

<0.001

Total

0.7(0.22-3.53)

3.79(0.37-6.33)

<0.001

讨论与结论

本研究首次证实了SFC方法在DFT肌瓣制作过程中对电刀热损伤的保护作用。其机制可能包括两个方面：一是盐水引起的黏膜下层肿胀预先分离了正确层面，便于电刀操作；二是液体垫的隔热效应保护了黏膜侧组织。特别是黏膜侧热损伤的显著减少，更支持了隔热机制的重要性。

值得注意的是，SFC方法对黏膜侧的保护效果优于瓣膜侧，这可能是因为液体垫更有效地阻隔了热量向黏膜侧传导。然而，研究人员也指出，过度注射盐水可能导致组织过度肿胀，反而削弱电刀的热效应，影响手术效率。

尽管本研究使用的是离体猪胃模型，缺乏血液循环等生理因素，但其结果为进一步的活体实验和临床研究奠定了坚实基础。未来需要在活体动物模型或临床随机对照试验中验证SFC方法对术后并发症的实际影响。

发表于《Scientific Reports》的这项研究为近端胃切除术后的抗反流重建提供了重要技术优化。SFC方法作为一种简单、经济、安全的技术改良，有望提高DFT手术的安全性和可重复性，为胃癌患者的功能保留手术带来新的进步。这种将成熟技术（ESD中的黏膜下注射）创新性地应用于外科手术领域的思路，也展示了跨学科技术融合的巨大潜力。