来特莫韦预防期间早期CMV病毒血症预测异基因造血干细胞移植后晚期CMV感染风险降低并与增强的T细胞免疫相关

《Scientific Reports》：Early CMV DNAemia during letermovir prophylaxis predicts lower risk of late CMV infection and is associated with enhanced T-cell immunity after alloHSCT

【编辑推荐】在来特莫韦(LTV)预防时代，如何对异基因造血干细胞移植(alloHSCT)后CMV感染进行风险分层仍是挑战。本研究前瞻性随访45例CMV-IgG阳性alloHSCT患者发现，预防期间早期CMV DNAemia（88.9%为短暂"blips"）与晚期CMV感染风险显著降低相关（p=0.0044），且诱导了快速持久的T细胞免疫。第100天IE-1特异性IFN-γ ELISpot反应（cut-off>15 SFC/250,000 PBMCs）可预测晚期感染风险，为个体化CMV管理提供依据。

　　

在异基因造血干细胞移植（alloHSCT）领域，巨细胞病毒（CMV）感染一直是挥之不去的阴影，是导致患者高发病率和高死亡率的主要病毒性并发症。传统上，CMV的管理主要依靠两种策略：抢先治疗（PET）或普遍预防。而来特莫韦（Letermovir），一种病毒末端酶复合物抑制剂的出现，改变了这一局面。它能在移植后100天内显著降低临床显著性CMV感染（csCMVi）的发生率，且相比用于抢先治疗的药物（如（缬更）昔洛韦或膦甲酸钠）毒性更低。然而，新的挑战随之而来：来特莫韦在有效减少早发性csCMVi的同时，其停药后（通常在移植后100天）出现的晚发性csCMVi已成为新的临床关切点，可能导致更多的晚期CMV相关并发症，尤其是在患者随访频率降低的情况下。

以往研究表明，CMV特异性CD4⁺和CD8⁺ T细胞重建受损、移植物抗宿主病（GvHD）以及CMV供者状态是晚期csCMVi的主要风险因素。而来特莫韦会延迟CMV介导的T细胞免疫的重建，这很可能是由于免疫系统未能充分暴露于CMV抗原（如立即早期蛋白1（IE-1）和磷酸蛋白65（pp65））所致。但有趣的是，来特莫韦抑制的是末端酶复合物而非DNA聚合酶，这意味着受感染的细胞仍可能释放非感染性病毒颗粒，这或许能触发T细胞反应，导致所谓的“流产感染”或“blips”。那么，在来特莫韦预防的时代，监测CMV特异性T细胞免疫是否仍有价值？早期低水平的CMV病毒血症（DNAemia）对后续免疫保护是福是祸？这些问题亟待解答。

在此背景下，德国杜塞尔多夫大学医院的研究团队在《Scientific Reports》上发表了一项前瞻性单中心研究，旨在探索来特莫韦预防背景下，CMV特异性T细胞免疫与晚期CMV感染风险的关联，以及CMV特异性T细胞重建的动力学特征。该研究纳入了45名CMV血清阳性的alloHSCT受者，所有患者均在移植后接受来特莫韦预防至第100天，并随访12个月。

主要技术方法概述

研究人员通过定量PCR（cobas? CMV Test on cobas? 5800 platform）对患者进行密集的病毒学监测（移植后100天内至少每周一次，之后每两周一次或在有临床指征时更频繁），以检测CMV DNAemia。CMV特异性T细胞免疫则通过干扰素-γ（IFN-γ）酶联免疫斑点试验（ELISpot）进行评估，使用商品化试剂盒（T-SPOT.CMV）检测对IE-1和pp65抗原的特异性反应。检测时间点包括移植后第100天、第200天、CMV感染发生时以及感染后1个月和3个月。研究队列（n=45）包含了匹配相关供者、匹配无关供者和单倍体相合供者的移植受者，并收集了包括供受者CMV血清状态、基础疾病、移植类型、预处理方案、GvHD发生情况等基线临床资料。统计分析方法包括描述性统计、Mann-Whitney U检验、逻辑回归分析、ROC曲线分析等。

结果

患者特征与CMV感染概况

研究共纳入45例患者，中位年龄59岁。根据供受者CMV血清状态分为D+/R+组（n=27）和D-/R+组（n=18）。两组在年龄、性别和基础疾病方面基本可比，但在预处理强度、供者类型和急性GvHD发生率上存在差异。所有患者均接受来特莫韦预防，中位预防时间为104天。在12个月观察期内，39例（86.6%）患者出现了CMV DNAemia。其中18例（46.1%）发生在来特莫韦预防期间（早期CMVi），21例（53.8%）发生在预防停药后（晚期CMVi）。预防期间的CMV DNAemia峰值病毒载量显著低于预防停药后时期。重要的是，预防期间发生的CMV DNAemia大多（16/18, 88.9%）是短暂的低水平“blips”，无需抢先治疗；而临床显著性感染（csCMVi）主要发生在预防停药后。

早期CMV感染与晚期CMV感染风险降低相关

为了探究与晚期CMV感染相关的临床因素，研究人员进行了单变量逻辑回归分析。结果显示，在来特莫韦预防期间发生早期CMV感染与晚期CMV感染风险显著降低相关（OR 0.016, 95% CI 0.001-0.338; p=0.0054）。其他变量如供受者CMV血清状态、供者类型、预处理强度等未显示显著相关性。

累积发病率分析进一步证实，与未发生早期感染的患者相比，有早期CMV感染的患者其晚期CMV感染的发生率显著更低（2/21 vs. 18/21; p=0.0013）。

早期CMV感染与更强的CMV特异性T细胞免疫相关

对移植后第100天采集的样本进行IFN-γ ELISpot分析发现，针对IE-1和pp65的CMV特异性T细胞反应在患者间存在很大差异。与未发生早期CMV感染的患者相比，在来特莫韦预防期间发生早期CMV感染的患者，在第100天时表现出显著更强的CMV特异性T细胞反应（IE-1: 中位数46.0 vs 2.25 SFC/250,000 PBMCs, p=0.0351；pp65: 中位数511.0 vs 50.0 SFC/250,000 PBMCs, p=0.0278）。

第100天IE-1特异性T细胞反应可预测晚期CMV感染风险

ROC曲线分析显示，第100天时IE-1特异性T细胞反应对预测晚期CMV感染具有良好的判别能力（AUC=0.768, p=0.0393）。确定的最佳cut-off值为>15 SFC/250,000 PBMCs，其敏感度为88.9%，特异度为83.3%。而pp65特异性反应的预测价值较低（AUC=0.536, p=0.778）。基于IE-1的cut-off值进行分层分析发现，低IE-1反应患者晚期CMV感染发生率（9/13, 69.2%）显著高于高IE-1反应患者（1/12, 8.3%）（p=0.0008）。将早期CMV感染状态与IE-1反应结合分析发现，既有早期CMV感染且IE-1反应高于阈值的患者，无一例发生晚期CMV感染。

CMV特异性T细胞反应在感染时已存在且保持稳定

对13名患者进行的纵向ELISpot监测显示，在CMV感染发生时，针对IE-1和pp65的特异性T细胞反应已经可以被检测到，并且在随后三个月内保持总体稳定，未观察到一致性的显著变化。相应的病毒载量数据则显示，中位CMV DNAemia水平随时间推移而下降。

此外，比较第100天和第200天所有可用的ELISpot结果发现，CMV特异性T细胞反应随时间显著增加，表明无论既往CMVi状态如何，免疫重建都在持续进行。

结论与意义

本研究的主要结论是，在来特莫韦预防期间发生的早期、中止性CMV DNAemia（多为“blips”）与晚期CMV感染风险降低相关，并且能够诱导快速且持久的CMV特异性T细胞免疫。这挑战了来特莫韦时代之前“早期CMV再激活是后续感染风险因素”的传统认知，突显了来特莫韦通过控制病毒复制水平，可能允许一种“安全”的抗原暴露，从而促进保护性免疫的建立。

研究发现，移植后第100天时对IE-1抗原的特异性T细胞反应（ELISpot检测）是预测晚期CMV感染风险的敏感指标，其预测价值优于对pp65抗原的反应。这为个体化风险分层提供了潜在的生物标志物。联合早期CMV感染状态和IE-1特异性免疫反应，可以更精准地识别出低风险患者（有早期感染且IE-1反应充足）和高风险患者（无早期感染且IE-1反应低下）。

这些发现具有重要的临床意义。对于在来特莫韦预防期间发生过CMV DNAemia的患者，尤其是那些显示出足够CMV特异性T细胞免疫的患者，可能不需要常规的免疫监测或延长预防，因为他们似乎已通过内源性病毒暴露建立了免疫保护。相反，对于预防期间未发生CMV暴露的患者，在第100天进行ELISpot检测（重点关注IE-1反应）有助于识别出高危人群，从而指导临床决策，例如考虑延长来特莫韦预防或加强监测。这支持了一种基于病毒学和免疫学标志物指导的、个体化的、风险适应的alloHSCT后CMV管理策略。

当然，本研究作为单中心观察性研究，样本量有限，结论仍需更大规模的前瞻性研究验证。特别是GvHD及其强化免疫抑制治疗对CMV特异性免疫的动态影响，需要进一步关注。但无疑，这项研究为在有效预防药物时代优化CMV管理提供了新的思路和证据。