复发性严重的扁桃体切除术后延迟出血：一例病例报告及简要文献回顾

《Acta Oto-Laryngologica Case Reports》：Recurrent severe delayed post-tonsillectomy hemorrhage: a case report with a brief review of literature

术后迟发性大出血处理及风险预测挑战，22岁男性双扁桃体切除术患者术后8天、12天两次大动脉性出血，经两次全麻下电灼止血及纱条填塞后控制，血红蛋白降至8.7g/dL，无凝血障碍及解剖异常，提示需加强术后监测及开发新型风险预测工具。

　　本文描述了一例22岁男性患者在进行双侧扁桃体切除术后发生严重迟发性出血的罕见病例。该患者因反复发作的扁桃体炎接受手术治疗，手术过程本身未见明显并发症，术后恢复良好。然而，在术后第8天和第12天，患者分别出现两次突发的、大量且脉动性的出血，伴随明显的咽反射，这不仅对患者的生命安全构成威胁，还对术后的空气道管理提出了严峻挑战。

术后第8天，患者因突发性出血被送入医院，并在全身麻醉下接受了气管插管和机械通气。术中通过双极电凝技术成功控制了出血点，同时进行了缝合和纱布填塞。尽管在手术过程中输入了两单位的血液，患者的血红蛋白水平仍从16.3 g/dL下降至8.7 g/dL，显示出血量较大。随后，患者被转入重症监护室进行密切观察。术后第12天，尽管仍处于住院状态，患者再次出现出血事件，出血量约为1单位。此时，出血点位于扁桃体床的中部，再次通过全身麻醉下的电凝和纱布填塞成功止血，并通过缝合固定伤口。最终，患者在补充两单位血液后血红蛋白水平恢复至10.9 g/dL，随后康复出院，随访2个月未见其他并发症。

这一病例的特殊之处在于，患者在没有明显凝血功能障碍、解剖异常或严重病史的情况下，仅因反复发作的扁桃体炎接受了手术治疗，却在术后出现了严重的迟发性出血。这表明，即使在常规评估中被认为低风险的个体，也可能发生突发且严重的术后出血。此外，出血发生时患者仍保持清醒，导致血块可能误入气道，增加了误吸的风险，这在术后的空气道管理中尤为关键。

术后出血通常分为三类：初级出血发生在术后24小时内，反应性出血发生在24至48小时内，而二级出血则发生在更晚的时间段。二级出血，尤其是大量且脉动性的出血，是一种威胁生命的紧急情况。据文献报道，术后出血的发生率约为2.8%，但这一病例显示，在缺乏明显风险因素的情况下，二级出血仍可能复发，这在临床实践中较为罕见。这种重复性的严重出血事件对患者的生活质量造成了重大影响，不仅带来了身体上的痛苦，还对患者的心理状态和日常生活造成了干扰。

术后出血的管理通常需要迅速识别、紧急处理和有效的干预。在本病例中，尽管患者在出血时保持清醒，但由于出血量大，医护人员不得不在全身麻醉下进行手术干预。此外，为了确保空气道通畅，必要时还需进行气管插管。在处理过程中，医护人员采取了包括电凝、结扎和纱布填塞等多种措施，成功控制了出血。然而，这些干预手段在实际操作中仍面临诸多挑战，尤其是在患者出血量大、空气道阻塞风险高的情况下。

在手术前，患者的血常规、凝血功能测试（包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、旋转凝血酶图、纤维蛋白原水平等）均显示正常，排除了凝血功能障碍的可能性。此外，患者在术后期间未出现明显的感染迹象，也未发现任何解剖异常。这些结果进一步强调了术后出血的不可预测性，即使在常规筛查中未发现异常，也可能发生严重的并发症。

从临床管理的角度来看，术后出血的处理需要一个全面且多学科的团队协作。这包括外科医生、麻醉师、呼吸治疗师和护理人员的紧密配合。特别是在处理大量出血时，必须确保空气道通畅，同时维持患者的生命体征稳定。此外，术后的监测和患者教育也至关重要，以便在出现异常情况时能够迅速做出反应。

在处理术后出血时，一些非侵入性措施也可以尝试，例如使用含肾上腺素的棉球或手指暂时压迫出血点，或者在口腔内放置冰块以诱导局部血管收缩，从而减少出血。然而，这些措施在实际操作中可能受到患者咽反射的影响，因此在某些情况下仍需依赖外科手术进行干预。

此外，术后出血的发生与多种因素有关，包括吸烟、较高的BMI、男性性别、年龄较大、凝血功能障碍、血管异常或软组织病变等。然而，在本病例中，患者并未有这些传统风险因素，仅因反复发作的扁桃体炎接受了手术。这表明，术后出血的预测和预防仍面临挑战，尤其是在缺乏明确风险因素的情况下。

随着医学研究的深入，一些新的预测方法正在被探索，以帮助识别术后出血的高风险患者。例如，升高的中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）被提出作为术后炎症和延迟出血的潜在标志。此外，基于机器学习的模型正在研究中，通过整合人口学和手术参数，这些模型有望在未来提高术后出血的预测能力。然而，这些方法目前仍处于实验阶段，尚未广泛应用于临床实践。

除了生理上的挑战，术后出血对患者的心理状态也产生了显著影响。重复的手术干预和长期住院不仅给患者带来了身体上的负担，也对患者及其家属造成了心理压力。因此，在术后管理中，除了关注生理恢复外，还需要重视患者的心理健康，提供必要的心理支持和干预。

综上所述，这一病例突显了术后出血，尤其是二级出血，作为常见手术并发症之一的严重性和不可预测性。尽管患者在手术前被认为风险较低，但术后仍发生了严重的出血事件，这表明现有的风险评估和监测手段可能存在局限。因此，未来需要进一步研究和开发更可靠的预测工具，如生物标志物、临床评分系统或基于机器学习的模型，以提高术后出血的识别和预防能力。同时，加强术后监测、患者教育和多学科协作，对于确保患者安全和改善术后恢复至关重要。