为双胎妊娠的阴道分娩建立评分系统

《The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine》：Establishment of a scoring system for vaginal delivery of twin pregnancies

建立双胞胎阴道分娩评分系统。通过回顾性队列研究分析5个因素：孕妇年龄<35岁（64分）、无妊娠糖尿病（100分）、无胰岛素应用（47分）、体重gain合适（82分）、parity≥2（58分）。ROC曲线显示模型AUC为0.856，最佳截断值168分，预测阴道分娩成功率81%。

　　随着辅助生殖技术的发展，双胞胎妊娠的发生率在全球范围内持续上升，给产科医生在选择分娩方式时带来了更大的挑战。在传统观念中，剖宫产术主要是用于紧急情况下的手术分娩，但近年来，由于其能够避免分娩疼痛、降低产褥期并发症和压力性尿失禁等风险，越来越多的计划性剖宫产术在没有明确医学指征的情况下被实施。尽管全球剖宫产率预计到2030年将达到所有分娩的29%，但双胞胎妊娠的剖宫产率在许多地区尤为突出。例如，中国的一项研究显示，从2012年至2020年，双胞胎妊娠的剖宫产率一直高于85%，而在某些地区或基层医院，这一比例甚至高达95%。此外，剖宫产术还可能增加未来妊娠中子宫破裂和侵袭性胎盘等并发症的风险。因此，对计划性剖宫产术的风险与收益进行科学评估和权衡显得尤为重要。

在此背景下，建立一个客观、科学的评分系统，以指导双胞胎妊娠的分娩方式选择，成为产科领域的一项重要任务。已有研究比较了计划性阴道分娩与剖宫产术的母婴并发症发生率。例如，一项瑞典的回顾性队列研究涵盖了714,326例记录分娩，结果显示计划性剖宫产术与计划性阴道分娩相比，短期母婴并发症的风险更高。同时，对于双胞胎妊娠，尤其是第一胎儿（Fetus1）呈头位的妊娠，计划性剖宫产术并未显著降低胎儿或新生儿的死亡率或发病率，这一结论来源于一项多中心随机对照试验。因此，2014年，美国妇产科医师学会（ACOG）和胎儿医学学会达成共识，认为在Fetus1呈头位的情况下，双胞胎妊娠可以考虑阴道分娩。这一建议在后续的指南中得到了进一步确认，例如2021年的ACOG实践指南，继续支持符合条件的双胞胎妊娠进行计划性阴道分娩作为安全且合适的选项。

基于此，本研究旨在分析与双胞胎妊娠阴道分娩相关的有利因素，并据此建立一个评分系统，以科学评估和预测阴道分娩的成功率。研究对象为在2017年1月至2019年3月期间，于北京妇产医院接受系统产前检查并分娩的双胞胎妊娠孕妇。研究组包括成功进行阴道分娩的孕妇（共96例），而比较组则包括需要剖宫产术的孕妇（共18例）。所有研究对象均为非单绒毛膜双羊膜囊（MCMA）双胞胎妊娠，且无胎儿畸形、Fetus1呈头位，并且愿意尝试阴道分娩。研究排除了存在子宫疤痕、羊水过少、胎儿生长不一致等复杂情况的双胞胎妊娠，仅考虑胎儿体重作为评估指标。同时，研究还纳入了与分娩方式相关的其他因素，如产科医生的专业职称、分娩方式（自然或诱导分娩，以及诱导分娩的方法）、分娩过程中是否使用了镇痛措施等。

研究采用了SAS 9.4软件进行统计分析，其方法包括两步建模过程。首先，对所有潜在预测因素进行单变量逻辑回归分析，筛选出P值小于0.1的变量作为多变量模型的候选变量。然后，通过后向逐步选择法构建多变量逻辑回归模型，以确定成功阴道分娩的最终独立预测因素。随后，基于回归系数绘制了评分系统和图示工具（nomogram），并利用接收者操作特征（ROC）曲线对预测模型进行了内部验证，以确定最佳截断值。ROC曲线的曲线下面积（AUC）为0.856（95%置信区间：0.783–0.929），表明该模型具有良好的区分能力。通过Youden指数确定的最佳截断值为168分，对应的敏感度为80.2%，特异度为76.3%。

评分系统中的变量包括母亲年龄、妊娠期间体重增长的适当性、产次、妊娠期间是否患有妊娠糖尿病（GDM）以及第二胎儿（Fetus2）体重是否小于第一胎儿（Fetus1）。具体评分如下：母亲年龄小于35岁得64分，大于等于35岁得0分；妊娠期间体重增长适当得82分，不适当得0分；产次大于等于2次得58分，产次为1次得0分；无GDM得100分，有GDM但未使用胰岛素得47分，有GDM并使用胰岛素得0分；Fetus2体重小于Fetus1得57分，其他情况得0分。在实际应用中，每位双胞胎妊娠孕妇的总得分是各变量得分的总和，随后根据图示工具（nomogram）中对应的事件风险计算其阴道分娩的成功率。总得分越高，预测阴道分娩成功的可能性也越大。

研究结果表明，Fetus2体重小于Fetus1、母亲年龄小于35岁、无GDM、妊娠期间体重增长适当以及产次大于等于2次是影响双胞胎妊娠阴道分娩成功的有利因素。这些变量在单变量分析中均显示出统计学意义，并在多变量模型中被纳入。研究还发现，分娩方式（自然或诱导）和分娩过程中的镇痛措施对阴道分娩的成功率没有显著影响，因此未被纳入模型。此外，妊娠期间的体重增长是否合理、BMI、是否使用辅助生殖技术等也未显示出与阴道分娩成功率的显著关联。

尽管已有大量研究探讨了影响双胞胎妊娠阴道分娩的因素，但如何将这些因素整合为一个有效的评分系统仍是一个挑战。本研究通过回顾性队列研究和多变量逻辑回归分析，成功构建了一个评分系统，该系统基于回归系数和图示工具，能够量化评估双胞胎妊娠阴道分娩的成功率。这一系统在临床实践中具有重要的应用价值，可以为产科医生和孕妇提供个性化的分娩方案选择依据。然而，研究也存在一些局限性，例如回顾性设计和相对较小的样本量，尤其是比较组中的样本量仅为18例，这可能影响模型的统计效力和精度。此外，该研究仅在北京妇产医院进行，因此其结果可能无法完全推广到其他具有不同人口学特征或临床实践的地区。为了确保评分系统的预测性能和稳健性，还需要在独立队列中进行外部验证。最后，本研究对体重增长的适当性是基于单胎妊娠的美国国立卫生研究院（IOM）指南进行定义，而针对双胎妊娠的具体指南尚未建立，这可能导致一定的分类误差。

总体而言，本研究通过科学分析，确定了五个关键变量：母亲年龄、产次、妊娠期间体重增长的适当性、妊娠糖尿病的存在与否以及胎儿体重差异。这些变量的得分和组合构成了一个综合的评分系统，旨在提高双胞胎妊娠阴道分娩的成功率，并减少不必要的剖宫产术。评分系统的建立不仅有助于产科医生在临床决策中更加精准，也能够增强孕妇对阴道分娩的信心。此外，该系统在基层医疗环境中具有良好的可操作性，因为所需数据易于获取。然而，为了实现该系统的广泛应用，还需要进一步的临床验证和优化，特别是在不同地区和医疗条件下进行外部测试。同时，对于某些特定情况，如Fetus2呈臀位的妊娠，可能需要辅助分娩技术，如臀位分娩，这些技术的可及性和应用条件也应纳入考虑范围，以确保母婴安全。