儿童年龄组中风湿性心脏病的首发表现为中风——来自发展中国家卢旺达的病例报告

《Pediatric Health, Medicine and Therapeutics》：Stroke as First Presentation of Rheumatic Heart Disease in Pediatric Age Group – a Case Report from Developing Country, Rwanda

儿童风湿性心脏病以缺血性中风为首发症状，超声心动图发现二尖瓣赘生物，神经影像显示多灶性脑梗死。病例强调在风心病高发区开展儿童中风患者超声筛查的必要性，提示亚临床病变可能通过赘生物脱落引发致命性 cardioembolic stroke。

　　这篇病例报告描述了一名10岁男孩因缺血性中风首次就诊，随后发现其患有风湿性心脏病（RHD）的罕见情况。在低收入和中等收入国家，尤其是非洲地区，RHD仍然是儿童获得性心脏病的主要原因之一。通常，RHD是由反复发作的急性风湿热（ARF）引起的，这种疾病会导致慢性瓣膜损伤，最常见的是二尖瓣和主动脉瓣的病变。尽管中风是RHD的已知并发症之一，但在儿童中，它很少作为初始症状出现。然而，该病例中，中风却是RHD的首次临床表现，这提示了在特定情况下，RHD可能在没有明显临床症状的情况下，对神经系统造成严重影响。

这名男孩在发病前没有明显的风湿热病史，也没有出现典型的发热、关节炎或舞蹈病等症状。这表明他的RHD可能处于亚临床阶段，即在没有明显症状的情况下，瓣膜已经受到损害。这种情况在流行地区尤为常见，因为许多儿童可能在不知情的情况下长期携带链球菌感染，从而导致免疫系统反应并最终引发风湿热。然而，由于缺乏明显的临床表现，这些患者可能不会接受适当的诊断和治疗，直到出现严重的并发症。

在该病例中，患者的神经系统症状包括癫痫发作、运动功能障碍和表达性失语。这些症状的出现，可能与心源性栓塞有关。心脏瓣膜上的赘生物（vegetation）可以脱落并随血流进入脑血管，导致脑部多个区域的梗死。这种机制被称为“心源性栓塞”，是RHD导致中风的常见途径之一。值得注意的是，患者的神经影像学检查显示了多个脑区的梗死，包括急性期和亚急性期的病变，这表明可能存在多次栓塞事件。

通过超声心动图检查，医生发现患者的心脏左心室明显扩大，二尖瓣存在风湿性改变，并伴有中度至重度的二尖瓣反流。此外，还发现了一个5×6毫米的高回声、波动的赘生物，附着在二尖瓣的后叶上，这支持了心源性栓塞的诊断。尽管患者没有表现出明显的感染迹象，但超声心动图成为识别潜在心脏来源的关键工具。这一发现强调了在流行地区，对出现中风症状的儿童进行超声心动图筛查的重要性，因为这可以帮助早期识别RHD，并采取相应的预防措施。

在处理过程中，患者首先接受了地西泮控制癫痫发作，随后改用苯二氮?类药物维持治疗。同时，启动了抗凝治疗，使用皮下肝素，并随后转换为阿司匹林以预防进一步的栓塞事件。此外，患者还接受了物理治疗，以帮助恢复其运动功能。经过一段时间的治疗，患者的症状有所改善，左肢的运动功能逐渐恢复，且能够表达简单的词语。这表明及时的诊断和干预可以显著改善患者的预后。

该病例还强调了亚临床RHD的识别和管理的重要性。亚临床RHD是指那些在超声心动图上显示出瓣膜病变，但没有明显临床症状的患者。在流行地区，这种疾病的高发性意味着即使没有明显的症状，也可能存在潜在的心脏问题。因此，系统性的超声心动图筛查对于早期发现RHD至关重要。一些研究指出，在进行系统性筛查的情况下，亚临床RHD的检出率可以达到临床检测的10倍，这进一步说明了筛查的必要性。

此外，该病例中的多重梗死病变提示了持续的栓塞风险。这种情况下，心脏瓣膜上的赘生物可能是持续脱落的来源，导致脑部多个区域的供血中断。因此，对于这类患者，不仅需要进行超声心动图检查，还需要进行进一步的神经影像学评估，以明确栓塞的范围和严重程度。同时，还需要考虑是否存在感染性心内膜炎，因为这种感染可能会加重瓣膜病变，并增加栓塞的风险。

在管理这类病例时，除了进行必要的药物治疗，还需要进行长期的随访。这包括定期的超声心动图检查，以监测瓣膜病变的进展，并评估抗凝治疗的效果。同时，神经学评估也是必不可少的，以确保患者的运动功能和语言能力得到充分恢复，并预防可能的后遗症。此外，患者的康复计划应包括物理治疗和语言治疗，以帮助其最大程度地恢复功能。

值得注意的是，该病例中患者在发病后接受了全面的医学评估，包括血液检查、超声心动图和神经影像学检查。这些检查结果共同支持了RHD与中风之间的因果关系。虽然患者没有表现出明显的感染迹象，但超声心动图发现的赘生物表明，他的心脏可能已经受到感染性心内膜炎的影响，从而导致了栓塞事件的发生。

在流行地区，由于医疗资源的限制和对RHD的认知不足，许多患者可能在出现严重并发症之前未被诊断。因此，加强公众教育和提高医疗人员对RHD的认识，对于早期发现和治疗至关重要。此外，推广系统性的超声心动图筛查，特别是在RHD高发的地区，可以帮助识别那些可能处于亚临床阶段的患者，从而降低中风和其他严重并发症的风险。

该病例的另一个重要方面是，它提醒我们即使在没有典型临床表现的情况下，也不能忽视RHD的可能性。特别是在出现神经系统症状的儿童中，应考虑是否存在心源性栓塞的可能，并进行相应的检查。这种多学科的综合评估，包括神经学和心脏学的检查，对于准确诊断和有效治疗具有重要意义。

总的来说，这个病例展示了RHD在儿童中可能导致中风的罕见情况。它强调了在流行地区对出现中风症状的儿童进行超声心动图筛查的必要性，以及在诊断过程中结合神经影像学和心脏评估的重要性。此外，它还突出了亚临床RHD的识别和管理在预防严重并发症中的关键作用。通过及时的诊断和干预，可以显著改善患者的预后，并减少长期的健康影响。因此，对于从事儿科医学和神经学的医疗人员来说，了解RHD与中风之间的潜在联系，以及如何通过适当的筛查和诊断手段识别这些病例，是非常重要的。