多专业团队式初级保健系统中的全科医生流动情况：来自瑞典的证据

《Scandinavian Journal of Primary Health Care》：GP turnover in a multiprofessional team-based primary care system: evidence from Sweden

瑞典斯堪讷地区157个初级医疗诊所2010-2018年GP流动率达年均30%，主因临时工使用，补充分析显示固定岗位GP年流动率13-15%。流动率与患者社会经济地位低下（高8-9%）、工作负荷重正相关，私立诊所因工作量高但流动率较低。结论指出高流动率源于GP薪酬固定、任务分摊及短期合同，威胁连续性护理，需政策改善就业模式。

　　在瑞典的初级医疗体系中，全科医生（GP）的流动率已成为影响医疗服务连续性和质量的重要因素。随着全球范围内全科医生职业吸引力下降，各国都在探索不同的策略来缓解这一问题。瑞典的初级医疗体系以其多专业团队合作模式著称，这种模式通过任务转移和减少医生的经济风险，使得初级医疗更易于实现，然而，这种模式也带来了医生流动性高的问题。本研究聚焦于瑞典斯堪尼亚地区（Sk?ne），通过对157个初级医疗中心（PCCs）的观察性数据进行分析，揭示了全科医生流动率的现状及其与医疗中心特征之间的关系。

研究发现，斯堪尼亚地区的全科医生年平均流动率为30%，且在2010至2018年间没有明显的时间趋势。这一流动率主要由临时医生的高流动性驱动，而在补充分析中，仅考虑永久雇用的全科医生和注册医生时，流动率下降至13%-15%。这表明，尽管瑞典的初级医疗体系通过雇佣模式减少了医生的经济负担，但其灵活性也可能成为医生流动的诱因。临时工的高流动率意味着医生在不同医疗中心之间的转换更加频繁，这不仅影响了医疗服务的稳定性，还对患者与医生之间的长期关系构成了挑战。

从医疗中心特征来看，流动率与社会经济状况密切相关。研究显示，患者社会经济地位较低的医疗中心，其全科医生的流动率更高。这一现象可能与这些地区的医疗需求复杂性、资源分配不均以及工作压力等因素有关。此外，医疗中心的工作量也是影响流动率的重要变量，工作量较大的中心往往面临更高的流动率。然而，值得注意的是，尽管私人医疗中心的工作量通常高于公共医疗中心，但它们的流动率却相对较低。这可能反映出私人医疗中心在管理方式或医生职业投入方面存在某些优势，例如医生对医疗中心的归属感更强，或者医疗中心的运营模式更加稳定。

研究还探讨了不同类型的医疗中心对流动率的影响。在斯堪尼亚地区，55%的初级医疗中心为公共所有，而其余为私人所有。私人医疗中心中，有39个属于三个全国性的投资者拥有的连锁机构，其余则由全国性的全科医生联盟（Praktikertj?nst）或本地连锁机构（通常由医生所有）以及独立医生运营。结果显示，属于全国性全科医生联盟或本地连锁机构的私人医疗中心，其流动率显著低于那些由投资者拥有的连锁机构或公共医疗中心。这可能意味着，医生在这些私人医疗中心中拥有更大的自主权和归属感，从而减少了流动性。

此外，研究发现，医疗中心的规模对流动率的影响并不显著。这意味着，无论医疗中心的大小如何，医生的流动性主要受其他因素的影响，如社会经济状况、工作量以及医疗中心的运营模式。这一发现与一些国家的经验不同，例如在英国，全科医生的流动率通常较低，这可能与其医生大多为私人执业者有关。英国的研究表明，大多数全科医生拥有自己的诊所，这种独立运营模式可能提高了医生对工作的投入感和忠诚度，从而减少了流动性。相比之下，瑞典的全科医生多为雇员，这种雇佣关系虽然降低了医生的经济和行政压力，但也可能削弱其对医疗中心的长期承诺。

研究还指出，医生的流动性对患者与医生之间的关系连续性构成了直接威胁。关系连续性是指患者在长期就医过程中能够持续由同一医生提供服务。瑞典的数据显示，这一连续性较低，表明医生的流动性问题较为严重。而在挪威和丹麦，由于医生大多为自雇者，患者与医生之间的关系连续性更高。这一对比进一步支持了研究结论，即全科医生对医疗中心的归属感和投入感与其流动性呈负相关。因此，瑞典的初级医疗体系虽然在某些方面具有优势，如任务转移和医生雇佣制度，但这些制度也可能在无意中加剧了医生的流动性。

研究的局限性在于，由于数据来源的限制，无法明确区分不同类型的合同关系。例如，护理数据库中并未记录医生的具体合同类型，这使得研究难以全面分析不同合同形式对流动率的具体影响。为弥补这一不足，研究者利用了补充数据，但该数据仅限于2019年后的公共医疗中心，因此无法对整个研究期间的私人医疗中心流动率进行深入分析。此外，研究的“工作周期”定义未考虑医生可能返回同一医疗中心的情况，这可能导致对长期流动率的高估。然而，研究发现，仅有不到10%的医生曾返回他们曾工作过的医疗中心，因此这一偏差对整体结果的影响较小。

本研究的结果对政策制定者具有重要的启示意义。首先，瑞典的初级医疗体系显示出医生流动性较高的特点，这可能影响到医疗服务的连续性和质量。因此，政策制定者需要关注如何提高全科医生的稳定性，尤其是在社会经济状况较差的地区。其次，研究结果表明，私人医疗中心在某些情况下比公共医疗中心更具吸引力，这可能与医生对医疗中心的归属感和投入感有关。因此，政策制定者可以考虑鼓励医生在私人医疗中心中建立更长期的承诺，例如通过支持医生的自主权或创新的雇佣模式。

此外，研究还提醒其他正在探索初级医疗体系改革的国家，过度依赖个体医生可能会削弱医疗中心的稳定性。在瑞典，医生的流动性虽然较高，但其体系的灵活性和多样性也为医生提供了更多的选择。然而，这种选择自由可能在一定程度上削弱了医生与患者之间的长期关系。因此，政策制定者在改革初级医疗体系时，需要在灵活性与稳定性之间找到平衡，确保医生能够在保持职业自由的同时，也对医疗中心和患者产生更强的归属感和责任感。

总体而言，瑞典的初级医疗体系提供了一个独特的案例，展示了全科医生流动性问题的复杂性。研究发现，虽然雇佣模式减少了医生的经济和行政压力，但同时也可能影响医生的长期承诺。在社会经济状况较差的地区，医生的流动性问题尤为突出，这提示政策制定者需要采取针对性措施，如提供更多的支持资源、改善工作环境或鼓励医生在这些地区建立更长期的职业发展路径。同时，私人医疗中心在某些情况下表现出较低的流动性，这可能为其他国家的初级医疗改革提供参考。通过引入更多灵活的雇佣模式和激励机制，可以有效减少医生的流动性，提高医疗服务的连续性和质量。