SBRT在寡转移性结直肠癌中的作用不断扩大：患者选择与临床影响

《ASCO Daily News》：The Expanding Role of SBRT in Oligometastatic Colorectal Cancer: Patient Selection and Clinical Impact

SBRT为 oligometastatic 结肠癌提供非侵入性局部治疗，可改善生存并降低毒性，尤其适合无法手术的患者，未来需结合分子标记和免疫疗法优化疗效。

　　

关键点：

• 立体定向体部放射治疗（SBRT）为选定的寡转移性结直肠癌（CRC）患者提供了具有治愈意图的局部治疗，具有出色的局部控制效果和良好的生存率。
• SBRT能够精确施加消融剂量，剂量在接近靶区时迅速下降以保护周围的健康组织，其非侵入性和较短的治疗时间特别适合伴有并发症或曾接受过手术的患者。
• 越来越多的证据表明，SBRT与免疫疗法和其他局部消融治疗结合使用可以优化全身控制并实现长期缓解。

转移性CRC的标准治疗方式最近发生了范式转变。将寡转移状态视为局部疾病和广泛转移疾病之间的中间状态，使得曾经被认为无法治愈的某些患者能够接受具有治愈意图的局部治疗。SBRT为寡转移性CRC患者提供了一种非侵入性和有效的局部治疗方法。

定义寡转移状态

“寡转移”指的是转移病灶数量有限（通常≤3到5个）的患者，这些病灶主要位于肝脏或肺部。

转移灶的数量根据临床情况、之前的多转移状态、诊断时或之后的发现时间以及是否在全身治疗期间或之后出现而有所不同。

寡转移性CRC的当前标准治疗

欧洲放射治疗与肿瘤学会和美国放射肿瘤学会的共识声明将寡转移状态的定义与肿瘤类型或部位无关，而是基于是否可以通过具有治愈意图的消融放疗安全治疗来判定。最佳适用患者为≤2个器官中存在≤3个（偶尔最多5个）病灶，每个病灶直径<5厘米，并且远离关键结构。根据2023年ASCO发布的转移性结直肠癌治疗指南，对于不适合手术的肝转移患者，可以在全身治疗后推荐SBRT。然而，由于并发症、解剖结构或之前的手术，只有10%到20%的患者适合手术，因此SBRT成为了一个有吸引力的替代方案。

精确的运动管理和影像引导对于确保治疗的安全性和有效性至关重要。良好的疾病生物学特征、较长的无病间隔期、较低的癌胚抗原水平以及低复发率而非快速的全身进展预示着更好的生存结果。在一项针对437个病灶的回顾性研究中，从诊断到接受SBRT的时间与局部控制效果相关；而非肺部转移灶和直径>3厘米的病灶与较差的总体生存率相关。

SBRT在寡转移性CRC中的临床结果

典型的SABR-COMET试验显示，在≤5个转移灶的患者中，添加SBRT后总体生存期（OS）提高了22个月（中位OS分别为41个月和28个月，风险比HR为0.57），无进展生存期（PFS）也有显著改善。尽管只有一部分患者原发灶为结直肠癌，但研究结果证明了局部消融治疗可以改变寡转移性疾病的自然进程。8年随访时，SBRT组的OS为27.2%，而对照组为13.6%（HR 0.50；P<0.008），PFS分别为21.3%和0.0%（HR 0.45；P<0.001）。下表总结了关于SBRT在CRC中的关键前瞻性和比较研究。

Kobiela等人对15项关于SBRT治疗寡转移性CRC的研究进行的系统评价显示，对于肝脏转移灶，2年的局部控制率在32%到91%之间；对于肺部转移灶，这一比率在53%到92%之间。

一项比较SBRT与结直肠肺转移灶切除术的近期研究发现，两种方法的5年OS相似，但切除术的PFS更好且局部复发率更低。然而，大多数纳入的研究都是回顾性的且存在异质性，这强调了需要进行随机试验以明确在这种情况下的最佳局部治疗方案。

多项多中心研究显示，SBRT在寡转移性CRC中能够提供良好的局部控制和生存率，尽管复发率仍存在差异。较高的生物学有效剂量和较小的肿瘤负荷与更好的局部控制和OS相关，这表明需要优化剂量并仔细选择患者。

Moskalenko等人的研究显示，SBRT后肝脏转移灶的3年局部控制率和安全性令人满意，支持在无法进行手术时选择SBRT作为合理的治疗方案。不过，肝脏转移灶的相关研究样本量通常较小且随访时间较短，因此可比性有限。肺部转移灶的局部控制率变异性较大，这可能是由于不同中心之间的SBRT方案、靶区规划参数、运动管理和既往治疗方式不同所致。

与全身治疗的整合

SBRT与全身治疗的最佳整合方式仍在研究中。一种方法是，在全身治疗获得良好反应后进行巩固性SBRT，可能延长缓解期并延缓后续化疗。SBRT与免疫疗法结合使用显示出潜力，临床前证据表明PD-1/PD-L1抑制剂在微卫星不稳定性高的CRC患者中能够激活免疫系统。SBRT还可以与其他局部消融方法（如射频消融或微波消融）互补或竞争，其疗效取决于病灶特征和各中心的临床经验。

毒性和生活质量

SBRT能够精确施加消融剂量，剂量在接近靶区时迅速下降以保护周围健康组织。其非侵入性和较短的治疗时间（通常3-5次治疗）特别适合伴有并发症或曾接受过手术的患者。报告的毒性包括疲劳、短暂疼痛以及<10%的3级及以上不良事件。偶尔会出现严重的毒性反应，如放射性肺炎、肋骨骨折和胆道狭窄，这些主要发生在中央病灶或高剂量治疗情况下。前瞻性研究中的患者报告表明，SBRT后生活质量得到维持或改善，而多次全身治疗后生活质量通常会下降。

未来方向

尽管SBRT的应用日益广泛，但仍存在一些关键挑战。大多数高质量的证据（如SABR-COMET试验）来自混合原发灶队列，而非专门针对结直肠癌的队列。分子谱分析和ctDNA检测是用于患者选择的新兴工具，有助于识别那些具有持久缓解潜力的患者。转化研究正在探索SBRT的免疫调节作用及其与检查点抑制剂的协同效应，特别是在微卫星不稳定性高的CRC患者中，这可能进一步扩展其治疗范围。

结论

SBRT是寡转移性CRC中一种安全、有效且非侵入性的治疗选择。尽管尚未获得三期研究数据，但其强大的局部控制效果、良好的生存率和较低的毒性使其在针对转移灶的治疗中具有应用价值。随着技术的进步和生物学选择的优化，SBRT有望在某些病例中进一步提高治疗效果和缓解期。