综述：散发性晚发性线粒体肌病（SLONM）：基于144例患者的病例系列研究和文献综述的数据

《Australasian Emergency Care》：Sporadic late-onset nemaline myopathy (SLONM): Data from a case series and literature review of 144 patients

SLONM-MGUS（伴单克隆丙种球蛋白病）患者表现出更严重的临床特征，包括更频繁的呼吸受累和更差的预后，需结合IVIg和干细胞移植治疗。研究通过系统综述和单中心病例分析144例患者，发现MGUS状态与病理特征（如更多肌束内尼曼环）及治疗反应相关。早期诊断和治疗对改善功能结局至关重要。

　　SLONM，即散发性晚发性肌营养不良（Sporadic Late-Onset Nemaline Myopathy），是一种罕见的肌肉疾病，主要表现为成人中出现的进行性肌肉无力，特别是在近端和轴向肌肉中更为明显。这种疾病通常在40岁以后出现，其临床特征包括肌肉无力、呼吸功能障碍等。值得注意的是，约47%的病例与单克隆丙种球蛋白病（Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, MGUS）相关，这种关联提示了潜在的免疫介导的发病机制。尽管MGUS在临床和治疗上具有重要意义，但其在疾病严重程度和进展中的具体作用尚不明确。因此，研究SLONM-MGUS与SLONM-noMGUS（不伴有MGUS的SLONM）之间的临床、病理和预后差异，对于更好地理解该病的自然病程和优化治疗策略具有重要价值。

在本研究中，我们对过去25年发表的SLONM病例系列进行了系统回顾，并补充了来自罗马圣安德烈亚医院的五例病例。通过综合分析，我们发现SLONM-MGUS患者表现出更严重的临床表现，包括更频繁的呼吸系统受累（p=0.006）。病理学上，SLONM-MGUS患者的肌纤维中出现更显著的肌营养不良杆（nemaline rods），并且这些患者通常需要多次肌肉活检才能确诊（p=0.0285）。此外，SLONM-MGUS患者的炎症浸润较少（p=0.0176），这可能与免疫系统对肌肉的直接或间接影响有关。在功能结局方面，SLONM-MGUS患者的预后明显较差，其完全恢复的可能性较低（p=0.013），并且非步行能力的比例更高（p=0.01）。

治疗策略方面，接受双联或更多治疗方案的患者，尤其是包括静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和/或自体干细胞移植（ASCT）的患者，表现出更好的治疗效果。这一发现表明，对于某些SLONM患者，尤其是那些伴有MGUS的患者，早期识别和积极治疗可能是改善预后的关键。然而，治疗方案的选择和实施仍然存在挑战，因为目前尚无统一的标准或指南来指导临床实践。

SLONM的诊断通常依赖于肌肉活检，显示出肌营养不良杆。然而，由于这些结构在早期阶段可能非常微小且稀疏，因此在诊断过程中可能会被忽略。特别是在采用苏木精-伊红（HE）染色时，肌营养不良杆可能与再生肌纤维混淆，因此在怀疑该病的情况下，使用针对Z线蛋白的免疫染色（如α-actinin或myotilin）可以提高诊断的准确性。此外，磁共振成像（MRI）在诊断中也扮演了重要角色，特别是在识别那些在早期阶段仅表现为局部或轻微症状的患者时，MRI可以提供更详细的肌肉病变信息。

从临床表现来看，SLONM-MGUS患者更常出现面部肌肉无力，这可能与免疫反应对特定肌群的影响有关。此外，SLONM-MGUS患者中呼吸系统受累的比例更高，这可能影响患者的生存质量甚至导致严重后果。而SLONM-noMGUS患者则通常表现为较轻的临床症状，且在诊断时更可能在第一次肌肉活检中就获得明确结果。然而，这一现象也可能受到诊断方法和医生经验的影响，因为某些情况下可能需要重复活检才能确认诊断。

实验室检查中，大多数SLONM患者的肌酸激酶（CK）水平正常或仅轻微升高，这使得该病的早期识别变得困难。此外，部分患者在免疫学检测中显示有特定的自身抗体，如抗cN1A抗体，这可能进一步支持了免疫介导的发病机制。尽管如此，由于缺乏可靠的生物标志物，SLONM的确诊仍然依赖于临床表现和病理学证据。

治疗方面，SLONM患者通常采用免疫调节治疗，如皮质类固醇和IVIg。然而，治疗效果存在显著差异，尤其是在SLONM-MGUS患者中，仅使用皮质类固醇或IVIg可能不足以改善病情。因此，对于这些患者，可能需要采用更积极的治疗策略，如ASCT，以期达到更好的治疗效果。此外，治疗方案的组合，如皮质类固醇联合IVIg，也显示出一定的疗效，尤其是在那些需要长期管理的患者中。

尽管SLONM的发病机制尚未完全明确，但目前的研究表明，MGUS可能在其中起到关键作用。这可能与单克隆抗体对肌肉纤维的直接毒性作用或通过免疫介导的机制引发肌肉损伤有关。此外，一些研究还发现，SLONM可能与HIV感染或其他免疫相关疾病有关，这进一步提示了免疫系统的异常可能在该病的发病过程中起着重要作用。

从整体来看，SLONM-MGUS患者似乎表现出更严重的临床表现和较差的预后。因此，提高对该病的认识，优化诊断流程和治疗策略，对于改善患者的生活质量和延长生存期至关重要。在临床实践中，早期识别和及时干预可能有助于减缓疾病的进展，尤其是在那些伴有MGUS的患者中。此外，对于SLONM患者，尤其是那些伴有MGUS的患者，可能需要更积极的治疗方案，如ASCT，以期获得更好的临床效果。

在本研究中，我们还发现，SLONM-MGUS患者更频繁地需要重复活检，这可能反映了其更复杂的病理表现和诊断挑战。此外，SLONM-MGUS患者在治疗反应上也表现出显著的差异，例如，仅使用皮质类固醇或IVIg治疗的患者往往预后较差，而采用更复杂的治疗方案的患者则可能获得更好的结果。因此，对于SLONM患者，特别是那些伴有MGUS的患者，个体化治疗策略可能是必要的。

总之，SLONM是一种复杂的肌肉疾病，其诊断和治疗均面临诸多挑战。然而，随着对疾病机制的深入研究和治疗手段的不断进步，未来有望找到更有效的诊断方法和治疗方案，以改善患者的预后。此外，提高对该病的认识和规范诊断流程，对于减少误诊和漏诊，确保患者获得及时和有效的治疗具有重要意义。