在学习曲线阶段，常规显微椎间盘切除术与单侧双通道内镜手术治疗腰椎间盘突出的临床效果：倾向评分匹配分析

《Brain and Spine》：Conventional microdiscectomy versus unilateral biportal endoscopy for lumbar disc herniation during the learning curve: Propensity-score matched analysis of clinical results

单侧双通道内镜手术与常规显微椎间盘切除术在腰椎间盘突出症治疗中的效果、安全性及资源使用比较，结果显示两者在临床改善、并发症率和患者满意度上无显著差异，但UBE手术时间更长（57 vs. 44分钟）、耗材成本更高（261 vs. 91欧元），门诊出院率更高（20.5% vs. 9.3%）。研究证实UBE在初期学习阶段同样安全有效，可缩短住院时间并提高门诊比例。

　　在当前医学领域，微创手术技术的发展正在不断推动脊柱外科的临床实践。对于非急症的腰椎间盘突出症（LDH），如果保守治疗在6至12周后未能缓解症状，通常建议进行手术干预。研究表明，手术治疗在短期内和中期的临床效果优于保守治疗。传统的开放性椎间盘切除术在过去的几十年中逐渐演变为微创椎间盘切除术，成为治疗LDH的标准方法之一。然而，近年来，内窥镜技术的应用日益广泛，其优势包括更好的临床效果、更短的住院时间以及增强的可视化效果，因此引起了越来越多的关注。

内窥镜技术主要分为两种类型：单孔内窥镜（monoportal endoscopy）和双孔内窥镜（biportal endoscopy）。单孔内窥镜通过一个8毫米的切口实现手术，而双孔内窥镜则需要两个10毫米的切口。尽管双孔内窥镜在某些方面具有更简单的适应性和更快的学习曲线，但单孔技术因其更小的手术空间需求而被认为更加微创。然而，随着内窥镜技术的不断进步，其在临床中的应用逐渐扩大，尤其是在法国和全球范围内。值得注意的是，尽管内窥镜技术的使用率上升，但专门针对双孔内窥镜（UBE）的文献研究仍相对较少，尤其是在评估其在学习曲线阶段的临床效果时。

本研究旨在探讨在UBE技术实施初期，其与传统微创椎间盘切除术在治疗LDH方面的临床效果、安全性以及资源使用情况。研究纳入了363名患者，他们在2022年1月至2023年9月期间接受了LDH手术。通过1:1倾向评分匹配，最终纳入分析的患者为302名，其中各组151名。所有患者均接受了术前和术后1个月、3个月、1年的时间点评估，使用了 Oswestry Disability Index（ODI）、腰痛和神经根痛的视觉模拟量表（L-VAS和R-VAS）以及患者满意度调查。此外，还分析了术后并发症、再手术率、手术时间、住院时间和耗材成本。

研究结果显示，无论是UBE组还是传统微创椎间盘切除术组，患者的ODI和疼痛评分在所有时间点均显著改善，且两组之间没有显著差异。患者满意度和重返工作岗位率在两组中也保持相似。术后并发症和再手术率同样没有显著差异。然而，UBE组的手术时间明显较长（平均57分钟 vs. 44分钟），耗材成本也更高（平均261欧元 vs. 91欧元），但其出院率较高（20.5% vs. 9.3%）。这表明，尽管UBE技术在手术时间和成本方面存在劣势，但其在术后患者早期出院和门诊手术方面的可行性可能更具优势。

从临床效果来看，研究发现两组在ODI和疼痛评分的改善上均表现良好，且达到最小临床重要差异（MCID）的比例相似。此外，患者在术后1个月、3个月和1年时的满意度和功能改善情况相近，均达到了较高的水平。值得注意的是，虽然UBE组在术后早期的神经根痛评分略低，但这种差异在术后3个月后趋于一致。这表明，尽管UBE在某些方面可能提供更优的术后疼痛缓解，但其整体效果与传统手术相当。

在并发症方面，研究发现两组的并发症发生率没有显著差异，包括术中和术后并发症。然而，需要注意的是，UBE组中有两名患者在术后出现了短暂的神经功能紊乱和焦虑症状，这可能与术中出现的硬脊膜撕裂有关。尽管这些并发症没有造成长期影响，但它们提醒我们，在UBE手术过程中需要特别关注硬脊膜的完整性。此外，虽然研究中未观察到手术部位感染，但文献表明，内窥镜手术的感染率接近于零，而传统手术的感染率则在1%至2%之间。这可能意味着，内窥镜手术在感染控制方面具有优势。

从手术时间和成本角度来看，UBE组的手术时间显著长于传统手术组，这可能是由于手术技术的复杂性和学习曲线的影响。然而，耗材成本的增加在法国的医疗体系中表现得尤为明显，这主要归因于内窥镜设备和相关耗材的费用较高。尽管如此，UBE组的门诊手术率更高，这可能有助于降低住院成本，提高医疗资源的利用效率。这一点在其他地区的研究中也得到了支持，例如在中国的经济性分析中也发现了类似的结果。

研究的局限性在于，初始患者群体在ODI和R-VAS评分上存在一定的差异，这可能与手术医生的选择有关。在学习曲线初期，医生倾向于选择相对简单的病例，如左侧L5-S1椎间盘突出，以提高手术的熟练度。这种选择可能导致UBE组的患者病情相对轻微，从而影响研究结果的普遍性。此外，本研究是在单一中心进行的回顾性研究，这可能限制其结果的推广性。同时，研究中未考虑不同国家和地区医疗体系的差异，因此其成本效益分析可能无法直接应用于其他地区。

尽管存在这些局限性，本研究的结果表明，UBE技术在学习曲线阶段能够提供与传统微创椎间盘切除术相当的临床效果和安全性。这为外科医生提供了在学习初期采用UBE技术的依据，尤其是在处理简单病例时。通过这种技术的培训，外科医生可以逐步过渡到更复杂的内窥镜手术，从而在临床中发挥更大的作用。未来的研究应进一步探讨不同技术的学习曲线，以及如何在不同医疗体系中优化UBE的使用，以提高其经济性和临床适用性。