综述：急性失代偿性肝硬化的管理

《Clinical Medicine》：Management of acute decompensated cirrhosis

本文系统阐述急性失代偿性肝病患者（AD）的诊疗规范，包括英国胃肠病学会等机构制定的6小时内完成的护理束，重点处理感染、出血、肾损伤及肝性脑病，提出多学科协作和终末期管理策略。

　　急性失代偿性肝硬化（AD）是一种在已知或未确诊的晚期慢性肝病患者中出现的病情恶化状态，表现为腹水、肝性脑病或上消化道出血等一种或多种症状的组合。AD的病情往往复杂且危急，其28天内的死亡率高达5%-20%。近年来，AD相关的住院人数增加了50%，并且与肝病相关的死亡率在过去20年里上升了62%。这些数据表明，AD已成为一个日益严重的临床问题，对医疗资源和患者预后提出了更高的要求。

AD的管理涉及多个方面，包括及时的诊断、系统的评估以及多学科的协作。为了改善AD患者的治疗效果，英国的英国胃肠病学会（BSG）、英国肝病研究学会（BASL）和急性医学学会（SAM）共同制定了一套“失代偿性肝硬化护理包”，旨在通过标准化的流程，在患者入院后的前6小时内完成关键的护理步骤。这一护理包的提出源于2013年国家患者结局与死亡保密审查（NCEPOD）报告，该报告指出仅有不到一半的AD患者接受了“良好的护理”。尽管护理包在实施后显示出一定的改善效果，但其使用率仍然较低，仅在11.4%的AD病例中得到应用。因此，护理包的更新和推广策略成为提升AD患者预后的关键。

在AD患者的初始评估中，详细的病史和体格检查至关重要。这些信息有助于确定疾病的阶段、可能的诱因以及合适的护理级别。例如，患者的饮酒史、近期感染情况、是否有肝性脑病的症状或是否存在上消化道出血等，都是评估的重要内容。此外，护理包还强调了在患者入院后的前6小时内完成一系列关键检查，包括非侵入性的肝脏筛查、腹部多普勒超声检查以及头颅CT扫描等。这些检查不仅有助于明确诊断，还能指导后续的治疗方案。

在感染管理方面，AD患者由于肝脏功能受损，免疫系统功能下降，更容易发生感染。特别是在肝性脑病、腹水或上消化道出血的情况下，感染的风险显著增加。因此，护理包建议对疑似感染的患者进行彻底的病史采集、体格检查和感染筛查，包括腹水穿刺以检测白细胞计数、培养、蛋白和白蛋白水平。如果发现自发性细菌性腹膜炎（SBP），应立即开始广谱抗生素治疗，并根据腹水培养结果调整抗生素种类。同时，护理包强调在诊断SBP后应使用静脉注射20%白蛋白（每次100ml，每日两次），以降低肝肾综合征的风险。然而，对于其他感染源的患者，常规使用白蛋白并不推荐。

急性肾损伤（AKI）是AD患者常见的并发症之一，影响20%-30%的患者，且与较差的预后相关。AKI的主要类型包括肾前性（占47%）、急性肾小管坏死（ATN，占32%）和肝肾综合征（HRS，占23%）。在处理AKI时，护理包建议暂停使用利尿剂、β受体阻滞剂等可能加重肾脏负担的药物，并通过晶体液进行补液治疗，以纠正低血容量。目标是使尿量维持在每公斤体重每小时0.5ml以上。如果患者出现持续性低血压、尿量低于目标值、乳酸水平升高或呼吸衰竭，应考虑将其转至高依赖护理单元。对于需要肾替代治疗的患者，应根据具体情况决定是否使用透析，但研究表明仅有约25%的患者在透析后能够恢复。

上消化道出血（AVH）是AD患者另一重要的临床问题，其30天内的死亡率约为15%。在处理AVH时，护理包建议遵循主要出血协议进行输血治疗，以维持平均动脉压在65mmHg以上，同时避免过度输注。对于血流动力学稳定的患者，推荐采用限制性输血策略，目标是将血红蛋白水平维持在70-80g/dl之间。此外，护理包还指出，在进行内镜检查前，应使用特利坡辛（Terlipressin）和经验性静脉抗生素，以降低再出血风险。如果患者对特利坡辛有禁忌，可考虑使用奥曲肽（Octreotide）。最新的研究显示，一旦内镜治疗确认止血，停止特利坡辛治疗比持续使用72小时更有益。此外，使用静脉注射红霉素（Erythromycin）有助于清除胃内血液，改善内镜视野和治疗效果。

肝性脑病（HE）是AD患者常见的神经系统并发症，可能由脱水、电解质紊乱、感染或使用镇静药物等诱因引起。在诊断HE时，护理包指出不需要检测氨水平，但正常的氨水平有助于区分肝性脑病与谵妄。治疗HE的关键在于纠正潜在的诱因，如调整电解质平衡、暂停镇静药物、治疗感染和处理便秘。对于无法口服乳果糖的患者，可考虑放置鼻胃管，并对意识水平下降的患者（如肝性脑病3-4级）进行紧急评估，必要时转入重症监护病房。对于反复发作或慢性肝性脑病的患者，可考虑使用利福昔明（Rifaximin）作为辅助治疗，但该药物不能迅速改善肝性脑病的急性症状。

腹水和水肿的管理也是AD治疗的重要组成部分。护理包建议患者采用适度的低盐饮食，并在营养师的指导下进行调整。对于临床表现为腹水紧张的患者，应立即进行腹腔穿刺。如果没有腹水紧张，但存在周围性水肿，应通过调整利尿剂剂量（如螺内酯和呋塞米的组合）来达到每日0.5-1.0kg的体重减轻目标。同时，护理包强调了对AD患者进行营养评估的重要性，因为营养不良与多种并发症（如感染、肝性脑病和腹水）及较高的死亡率相关。建议患者每2-3小时进食一次，包括夜间加餐，并采用高蛋白饮食（1.5g/kg/day）。对于无法通过口服摄入足够营养的患者，应考虑肠内营养支持，但需注意在严重意识障碍或情绪激动的患者中使用可能带来的风险。

对于静脉血栓栓塞症（VTE）的预防，护理包指出，AD患者的凝血参数并不能准确反映出血风险，因此所有血小板计数大于50×10^9/L的患者，除非有活动性出血，否则应接受丁苯那嗪（Tinzaparin）的抗凝治疗。这一建议基于对AD患者VTE风险的综合评估，旨在预防深静脉血栓和肺栓塞的发生。

酒精相关性肝炎（AH）是AD的一个重要亚型，通常发生在长期大量饮酒的基础上，表现为急性黄疸。AH的严重程度可通过实验室评分系统来评估，这些评分系统有助于指导治疗方案。护理包强调，长期的酒精戒断是AH患者长期预后的关键因素。在住院期间，优化营养、治疗合并感染和处理并发症（如腹水、肝性脑病和上消化道出血）是主要的治疗措施。对于严重AH患者，糖皮质激素（如泼尼松龙40mg每日一次）可能有益，但应在排除感染和出血后才开始使用。如果在治疗期间胆红素水平下降，可能不需要继续使用糖皮质激素。治疗4-7天后，应根据Lille评分评估治疗反应，对无反应者应停止治疗。对于有反应的患者，泼尼松龙应继续使用28天。

对于病情恶化的AD患者，护理包建议及时转诊至重症监护病房，特别是那些发展为急性-on-慢性肝衰竭（ACLF）的患者。ACLF是一种严重的肝功能衰竭形式，伴随器官功能障碍和全身炎症反应。护理包还指出，对于符合特定条件的患者（如年龄小于60岁、无移植禁忌症且在酒精性肝病情况下戒酒超过3个月），可考虑紧急肝移植评估。英国的一项试点研究显示，肝移植优先权的调整有助于提高这类患者的生存率。

对于病情持续恶化且治疗效果不佳的患者，护理包建议考虑早期姑息治疗。姑息治疗在晚期肝病中的应用有助于减轻患者的生理和心理负担，特别是在生命的最后一年。护理包还强调了与患者和家属进行先进护理计划讨论的重要性，并建议与初级保健团队共享相关信息，以确保患者在出院后也能获得持续的支持。

综上所述，AD的管理需要一个全面、系统且多学科协作的框架。护理包的制定和实施是提高AD患者生存率和改善预后的重要手段。然而，护理包的使用率仍然较低，表明在临床实践中仍存在一定的障碍。因此，提高护理包的使用率、加强医护人员的培训以及改善患者教育和随访机制，是进一步提升AD患者治疗效果的关键。此外，AD的治疗还涉及对潜在诱因的识别和处理，以及对并发症的早期干预。通过遵循护理包的指导原则，医疗团队可以更有效地应对AD的复杂性，为患者提供更高质量的护理。