《Clinical Neurophysiology》：Routine eeg with quantitative analysis to detect delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者迟发性脑缺血的常规脑电图预测价值。单中心前瞻性研究纳入67例患者，rEEG定量分析显示delta功率≥4.5μV（OR 4.30, p=0.06）及TCD2期血管痉挛为独立预测因子，EEG2期无双侧后α波在DCI患者中更常见（52.9% vs 20%, p=0.009）。
Marina S. Cherchi | Miguel A. Hernández-Hernández | Javier Hernández-Cabello | Eduardo Torres Díez | Pedro Orizaola | Tetyana Stakhurska-Bilynska | Rubén Martín-Láez | José L. Fernández-Torre
马凯斯·德瓦尔德西利亚大学医院重症医学科。西班牙坎塔布里亚省桑坦德市39008
摘要
目的
评估常规脑电图（rEEG）预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者延迟性脑缺血（DCI）的能力。
方法
这是一项单中心前瞻性研究，纳入了诊断为动脉瘤性蛛网膜下腔出血的成年患者。在发病后72小时内（EEG1和TCD1）以及第4至7天之间（EEG2和TCD2）分别进行了两次脑电图记录，并结合经颅多普勒超声（TCD）检查。通过多变量逻辑回归分析来识别DCI的预测因素。
结果
在67名患者中，有17名（25.4%）发生了DCI。定性分析显示，EEG1正常的患者均未出现DCI；而在EEG2中，双侧后部α波节律缺失在DCI患者中更为常见（52.9% vs 20%；p = 0.009）。定量分析表明，DCI患者的总功率、δ波功率和θ波功率显著升高，而α-β/θ-δ比值及边缘功率降低。EEG2中δ波功率≥4.5 μV的敏感性高于TCD2对血管痉挛的检测，但特异性较低。年龄（OR 1.08；p = 0.04）、TCD2显示的血管痉挛（OR 41.01；p = 0.003）以及EEG2中δ波功率≥4.5 μV（OR 4.30；p = 0.06）是DCI的独立预测因素。
结论
结合定量分析的rEEG是预测DCI的有效工具。
意义
将rEEG与TCD结合使用可能有助于提高动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中DCI的检测率。
引言
尽管动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）被认为是较少见的中风类型，但它仍是一种严重的疾病（Hoh等人，2023；Treggiari等人，2023；Nwafor等人，2023）。与缺血性中风不同，aSAH多发生在年轻人群中，一旦功能恢复不良，会对患者的生活质量造成更大影响（Hoh等人，2023；Treggiari等人，2023；Nwafor等人，2023）。出血两年后，只有三分之一的幸存者能够重返工作岗位；而在被转至慢性护理机构的患者中，也只有三分之一能够完全康复（Hoh等人，2023；Treggiari等人，2023；Nwafor等人，2023）。
高达30%的aSAH患者会发展为延迟性脑缺血（DCI），这是预后不良的重要预测指标（Hoh等人，2023；Treggiari等人，2023；Rass和Helbok，2021）。目前普遍认为，DCI的病理生理机制不仅涉及大脑主要动脉的狭窄，还涉及复杂的病理过程，包括血管功能障碍、神经炎症和兴奋性毒性（Dodd等人，2021；Baang等人，2022；Suzuki等人，2022；Balan?a等人，2022）。血管功能障碍会破坏神经血管耦合，影响脑血流满足代谢需求的能力。出血后，儿茶酚胺水平升高和颅内压增加会引发血管收缩、内皮损伤、血脑屏障破坏、血管源性水肿以及凝血级联反应的激活（Dodd等人，2021）。脑血管自动调节功能的丧失会导致灌注不稳定和微梗死形成。蛛网膜下腔内的血液分解产物会引发氧化应激和炎症反应，进一步加剧血管收缩、水肿和微血管梗死。内皮损伤和血脑屏障破坏会促进神经炎症，而微血管血栓形成会激活补体系统，增加细胞因子释放和黏附分子表达（Al-Tamimi等人，2010；Dodd等人，2021；Ikram等人，2021；Baang等人，2022）。此外，GABA能抑制作用减弱和谷氨酸信号通路过度激活会导致神经元退化和凋亡（Al-Tamimi等人，2010；Dodd等人，2021；Suzuki等人，2022）。
鉴于这种疾病的多种致病因素，经颅多普勒超声（TCD）的预测能力似乎不够充分，尤其是在意识水平较低的患者中。多普勒速度的升高并不一定表示组织缺氧或缺血，因为这受血管直径、心输出量、血细胞比容、侧支血流和技术因素的影响（Naqvi等人，2013）。多项共识文件强调了多模式诊断策略的重要性，以改善这种并发症的管理并减少不良预后（Hoh等人，2023；Treggiari等人，2023；Shah等人，2023；Abdulazim等人，2023）。
最近，指南推荐在高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中使用连续脑电图（cEEG）来预测DCI，因为在这种情况下神经功能评估可能受到干扰（Hoh等人，2023；Claassen等人，2013）。与仅测量动脉血流速度的TCD不同，EEG能够更早地捕捉到缺血级联反应中的神经元功能变化（Claassen等人，2004）。通过定量脑电图（qEEG）分析，发现了一些DCI的预测指标，如α波/δ波比值降低、α波相对变异性增加或癫痫样放电的出现（Claassen等人，2004；Kondziella等人，2015；Rots等人，2016；Gollwitzer等人，2015；Wickering等人，2016；Kim等人，2017；Balan?a等人，2018；Foreman等人，2018；Rosenthal等人，2018；Mueller等人，2021；Yu等人，2019）。然而，cEEG的应用受到限制，因为它需要专业技能、耗时较长，并且容易受到镇静状态或代谢紊乱的影响（Alkhachroum等人，2022；Swisher和Sinha，2016）。此外，一些学者对cEEG在改善预后和死亡率方面是否优于常规脑电图（rEEG）存在质疑（Rossetti等人，2020）。
我们假设结合定量分析的rEEG可以在DCI的临床或影像学表现之前检测到大脑电活动的早期变化。为此，我们研究了rEEG预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者DCI的能力。
研究设计与对象
我们于2018年5月至2022年11月期间开展了一项单中心前瞻性研究。研究对象为所有因颅内动脉瘤破裂而被诊断为自发性蛛网膜下腔出血并入住我们神经重症监护病房（NCCU）的成年患者，诊断结果通过数字减影血管造影确认。排除标准包括：1）年龄小于18岁的患者；2）非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；3）由创伤、动静脉畸形或真菌性动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血；4）研究期间死亡的患者。
结果
研究期间，共有163名患者因蛛网膜下腔出血入住NCCU，其中119名（73%）存在动脉瘤。应用排除标准后，有67名（41.1%）患者被纳入研究（图1）。表1展示了研究人群的主要基线和出血特征，表2总结了患者的动脉瘤特征及预后情况。17名（25.4%）患者出现了DCI，其中13名符合临床诊断标准。
讨论
鉴于DCI对预后的重要性，开发预测该并发症的工具至关重要。本研究显示，rEEG能够在出血后第4天和第7天检测到由DCI引起的皮质活动变化，这些变化早于临床症状的出现。尽管国际蛛网膜下腔出血指南建议在高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中使用cEEG监测（Hoh等人，2023；Treggiari等人，2023），但该技术的实际应用受到限制。
结论
在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中早期诊断DCI仍是一项挑战。rEEG是一种有前景且易于获取的工具，可以在神经功能恶化之前检测到DCI，即使是在未使用镇静剂的患者中也是如此。将其与多模式诊断方法（尤其是qEEG的δ波功率检测）以及TCD和临床检查结合使用，可以改善这种严重并发症的管理。
资助
本研究未获得公共、商业或非营利机构的任何特定资助。
利益冲突声明
作者声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
致谢
作者感谢马凯斯·德瓦尔德西利亚大学医院重症医学科、临床神经生理学科、神经放射科和神经外科团队的合作，以及他们对患者护理的持续贡献。
