每日适应性MR引导的立体定向消融再放疗（re-SABR）在寡转移性肝病中的应用：一项单中心回顾性分析

《Clinical and Translational Radiation Oncology》：Daily adaptive MR-guided stereotactic ablative re-irradiation (re-SABR) in oligometastatic liver disease: A single-institution retrospective analysis

肝脏转移灶MR引导自适应立体定向放疗二次治疗的剂量累积与安全性研究，采用 deformable image registration（DIR）技术评估未受累肝脏累积剂量，结果显示12例18个转移灶二次放疗后无≥G2急性毒性，局部控制率高达94.4%，中位总生存期36个月，DIR方法较传统方法更准确预测累积剂量（MLD p<0.01，D700cc p<0.01）。

　　在医学领域，特别是肿瘤学和放射治疗中，针对肝脏转移瘤的治疗一直是研究的热点。随着精准医学和影像技术的进步，立体定向消融放射治疗（Stereotactic Ablative Body Radiotherapy, SABR）作为一种非侵入性治疗手段，已逐渐成为寡转移性肝病患者的重要选择。SABR通过高剂量的精确照射，能够有效控制局部病灶，同时尽量减少对周围正常组织的损伤。然而，对于已经接受过SABR治疗的患者，如果再次出现肝内病灶进展，重新照射（re-SABR）的可行性与安全性一直是临床关注的重点。本文探讨了在寡转移性肝病背景下，使用磁共振引导的每日自适应SABR（MR-guided re-SABR）的临床表现与剂量计算方法，并对相关毒性、局部控制率及生存率进行了分析。

### 背景与意义

肝脏转移瘤是多种癌症常见的转移部位，尤其是结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）和乳腺癌。传统治疗手段如手术切除、经皮热消融（如射频消融或微波消融）以及化疗栓塞（TACE/TARE）虽然在一定程度上有效，但这些方法可能伴随较高的风险或不适，且对于某些患者而言并不适用。因此，SABR作为一种精准的放射治疗方式，因其对正常肝组织的保护性及较高的局部控制率，被广泛应用于肝转移瘤的治疗中。然而，对于已经接受过SABR治疗的患者，如果再次出现病灶进展，是否可以进行重新照射（re-SABR）仍存在争议。

在进行re-SABR时，最大的挑战之一是累积对器官危险区域（Organ-at-Risk, OAR）的剂量，尤其是对未受侵犯的肝组织和邻近的内脏结构。由于肝脏具有一定的再生能力，但高剂量的累积可能会对肝功能造成不可逆的损害。此外，传统的CT引导SABR在处理肝脏解剖结构的每日变化时存在一定的局限性，如靶区和OAR的轮廓难以准确适应、呼吸运动管理不够精确等问题。因此，如何在re-SABR中实现更精准的剂量计算和器官保护，成为研究的关键。

### 方法与技术

本文研究了一种基于磁共振图像（MRI）引导的每日自适应SABR技术，用于治疗寡转移性肝病患者的复发或进展性病灶。该技术结合了磁共振成像（MRI）的软组织对比优势和实时影像引导的精确性，允许在每次治疗前根据患者当前的解剖结构进行自适应计划调整。具体来说，研究团队使用了一种名为MRIdian?的MRI-Linac系统，它具备实时图像引导、靶区跟踪、射束门控等功能，能够实现更精确的肝脏病灶照射，同时最大限度地保护未受侵犯的肝组织。

在治疗计划制定过程中，研究人员采用了变形图像配准（Deformable Image Registration, DIR）技术，用于计算累积OAR剂量。通过将不同时间点的MRI图像进行变形配准，可以更准确地评估肝脏及周围结构在多次治疗中的变化情况，从而优化剂量分布，确保在满足肿瘤控制的同时，避免对正常组织造成过度照射。与传统的非自适应CT引导SABR相比，DIR技术能够更精确地模拟肝脏的形态变化，提供更可靠的剂量估算。

### 研究结果

研究回顾性分析了2020年10月至2024年4月期间接受MR-guided re-SABR的12名患者，共涉及18个肝转移瘤。其中，大多数（66.7%）为结直肠癌转移灶，其余还包括胰腺癌、乳腺癌、食管胃癌和卵巢癌。患者在初次SABR后接受重新照射的时间间隔为3至37个月，中位数为16.5个月。研究团队将这些重新照射分为两种类型：Type 1（靶区重叠）和Type 2（邻近但非重叠）。其中，9个病灶被归类为Type 1，3个为重复靶区照射，其余为Type 2。

在剂量方面，初次SABR的中位数处方生物等效剂量（BED₁₀）为100 Gy（范围72–151 Gy），而re-SABR的中位数处方BED₁₀为100 Gy（范围48–132 Gy）。在8个re-SABR病例中，采用了50 Gy在5次分割的方案，这在一定程度上提高了治疗的精准度和安全性。研究还发现，使用DIR方法计算的累积OAR剂量显著高于非DIR方法，尤其是对未受侵犯的肝脏体积和平均肝脏剂量（Mean Liver Dose, MLD）的预测更为保守，表明DIR方法在剂量估算方面具有更高的准确性。

在毒性方面，研究团队报告称，在re-SABR治疗后，中位数随访时间为10个月（范围3–33个月），未观察到任何≥G2的急性毒性反应。虽然有1例患者在15个月后出现G4级别的结肠-肝脏瘘，但总体而言，急性毒性较低，且未出现肝脏功能衰竭或Child-Pugh评分上升的情况。此外，关于局部控制率（Local Control, LC）和局部无进展生存率（Local Progression-Free Survival, LPFS），研究结果显示，12个月的LPFS为92%（95% CI 54–99），而12个月的无进展生存率（Progression-Free Survival, PFS）则为68%（95% CI 28–89）。这些结果表明，MR-guided re-SABR在控制肝内病灶方面具有较高的有效性。

在生存率方面，初次SABR的中位生存时间为36个月（范围12–37个月），1年和2年的生存率分别为100%和91%。而re-SABR的中位生存时间为22个月，1年和2年的生存率分别为68%和34%。尽管生存率有所下降，但研究团队指出，这可能与re-SABR的治疗目标和患者的整体病情有关。此外，研究还发现，在不同原发肿瘤类型的患者中，没有统计学意义上的生存率差异，这表明MR-guided re-SABR可能适用于多种原发肿瘤引起的肝转移瘤。

### 临床意义与挑战

MR-guided re-SABR的临床应用为肝转移瘤患者提供了新的治疗选择，尤其是在传统治疗方式不适用或效果不佳的情况下。然而，该技术的推广仍面临诸多挑战。首先，由于样本量较小，研究结果的普遍适用性受到一定限制。其次，不同原发肿瘤类型的患者在治疗反应和生存率方面可能存在差异，这需要进一步的临床研究来验证。此外，虽然DIR技术在剂量估算方面表现出色，但其在临床决策中的实际应用仍需更多的前瞻性研究来支持。

在实际操作中，如何确保每次治疗前的自适应计划调整的准确性，以及如何处理肝脏解剖结构的动态变化，是实施MR-guided re-SABR的关键问题。此外，患者在接受多次照射后，肝脏的再生能力是否足以承受累积剂量，也是一个值得深入探讨的问题。因此，未来的临床研究需要更加关注剂量累积对肝脏功能的影响，并探索更为个体化的剂量管理策略。

### 结论与展望

综上所述，本文的研究结果表明，MR-guided re-SABR在治疗寡转移性肝病患者时具有较高的局部控制率和较低的急性毒性，是一种安全且可行的非 invasive 治疗方式。DIR技术的应用有助于更准确地评估累积OAR剂量，从而优化治疗计划，提高治疗的安全性。然而，由于样本量较小以及患者群体的多样性，研究结果的推广仍需更多的临床数据支持。

未来的研究方向应包括对更大规模患者群体的前瞻性研究，以进一步验证MR-guided re-SABR的疗效和安全性。此外，还需要探索更精确的剂量估算方法，以及如何在不同患者群体中实现个体化的剂量管理。同时，随着技术的进步，如何在实际临床中更好地整合MRI和CT数据，提高靶区和OAR的轮廓精度，也是值得深入研究的领域。

总的来说，MR-guided re-SABR为肝转移瘤患者提供了一种新的治疗选择，其安全性和有效性在一定程度上得到了验证。然而，要将其推广到更广泛的临床实践中，还需要克服技术、数据以及个体化治疗等方面的挑战。通过不断优化技术手段和临床策略，MR-guided re-SABR有望成为治疗肝转移瘤的重要工具，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。