阴茎倒置阴道成形术后阴道管腔完全丧失：对手术方案的重新思考与警示

《The Journal of Sexual Medicine》：Complete canal loss after penile inversion vaginoplasty: a call for surgical rethink

本刊推荐：为解决阴茎倒置阴道成形术(PIV)后阴道管腔完全丧失这一严重并发症的发病率和病因不明的问题，研究人员开展了回顾性队列研究。结果表明，术后6个月和12个月的累积发病率分别为5%和10%，其主要原因为扩张依从性差，特别是“扩张疲劳”。该研究强调了术前评估患者心理准备度和考虑零深度阴道成形术作为替代方案的重要性。

　　

在性别肯定手术领域，阴茎倒置阴道成形术(Penile Inversion Vaginoplasty, PIV)长期以来被视为跨性别女性 genitalia（外生殖器）重建的“金标准”。这项技术复杂的手术旨在创造一个具有足够深度和功能的新阴道。然而，如同任何重大手术一样，PIV也伴随着一系列潜在的并发症，其中阴道狭窄是最为常见的挑战之一。阴道狭窄的程度可以很轻，仅表现为阴道管腔的轻微缩短，也可能极为严重，导致整个新形成的阴道管腔完全闭合，即“完全性管腔丧失”。尽管阴道狭窄被广泛认知，但医学文献中往往将其作为一个整体概念进行讨论，未能清晰区分不同程度的狭窄，尤其是未能充分关注到最严重的完全性管腔丧失情况。这种定义的模糊性使得临床医生难以准确评估该并发症的真实风险、发生时间及其根本原因，从而阻碍了有效的预防和干预策略的制定。因此，迫切需要对PIV术后完全性管腔丧失进行专门的、深入的研究。

为了填补这一知识空白，由Thomas W. Gaither博士领导的研究团队在《The Journal of Sexual Medicine》上发表了一项重要研究，旨在明确PIV术后完全性管腔丧失的发生率、发生时间以及其主要影响因素。该研究呼吁对外科手术的术后管理和患者选择进行重新思考。

为了开展这项研究，研究人员采用了一项关键的技术方法：回顾性队列研究。他们系统性地审查了2018年1月至2025年3月期间由一位高手术量的外科医生(GYN)主刀的所有初次PIV病例。在获得机构审查委员会(Institutional Review Board, IRB)批准后，从医疗记录中收集了患者的人口统计学资料、手术细节和随访数据。研究队列最终纳入了114例患者。研究中定义“完全性管腔丧失”的标准是：阴道口处为盲端，且无法置入窥器。时间-事件分析被用来描绘管腔丧失的累积发生率，并采用统计学方法比较了发生与未发生该并发症的患者群体之间的差异。此外，由主刀医生确认了每例完全性管腔丧失病例的主要促成因素。

研究结果

患者队列特征

在研究期间，共有114例患者接受了PIV手术。患者手术时的中位年龄为32岁（四分位距IQR为26-47岁），术前接受激素治疗的中位时长为5年（IQR 3-7年）。绝大多数手术（n=106, 93%）为机器人辅助完成，其中84例（79%）使用了腹膜瓣来加深阴道管腔。中位随访时间为10个月（IQR 3-20个月）。在未发生完全性管腔丧失的患者中，阴道管腔的中位深度为14厘米（IQR 13-15）。单变量分析显示，所收集的任何变量（如年龄、激素治疗时长、手术方式等）均与完全性管腔丧失无显著相关性。

完全性管腔丧失的累积发生率

研究人员绘制了完全性管腔丧失的累积发生率曲线。结果显示，在术后6个月时，发生完全性管腔丧失的风险为5%（95%置信区间CI, 2-8）。令人惊讶的是，到术后12个月时，累积风险上升至10%（95% CI, 5-21）。这表明完全性管腔丧失并非仅发生在术后早期，而是一个持续存在的风险，并且在术后第一年内具有相当高的发生率。

完全性管腔丧失的主要促成因素

对所有发生的完全性管腔丧失病例（n=9）进行分析后，发现其首要促成因素均为扩张不依从。具体原因可以归纳为以下几类：

1. 1.
   扩张疲劳： 这是最常见的原因。扩张疲劳被宽泛地定义为与阴道扩张需求相关的身体和/或心理上的耗竭，即使伤口愈合良好或疼痛得到控制。患者似乎对扩张将主导其日常生活的程度准备不足。
2. 2.
   心理社会应激源： 包括关系终止或严重抑郁等重大生活事件，影响了患者坚持扩张的意愿和能力。
3. 3.
   严重超量肉芽组织形成： 一例患者因阴道管内出现严重的超量肉芽组织，导致无法继续扩张。
4. 4.
   干预后复发： 两例患者曾接受过手术扩张和疤痕切开术，但在术后第一年后仍然最终丧失了管腔。

讨论与结论

本研究首次专门报告了PIV术后完全性管腔丧失的累积发生率，揭示了其在术后第一年内高达10%的惊人风险。这一发现挑战了以往可能低估该严重并发症的普遍看法。更为关键的是，研究明确指出了“扩张不依从”是导致管腔丧失的核心问题，并引入了“扩张疲劳”这一重要概念。

研究强调，扩张疲劳可能与扩张疼痛有关，但它更是一个独立的构念，其核心在于术后扩张方案本身所具有的 demanding（高要求）和 time-intense（耗时）的特性。许多经历管腔丧失的患者并未将疼痛作为不依从的主要原因，而是表现出对长期、规律扩张所带来的生活影响的准备不足。此外，未解决的心理健康问题（如严重抑郁）和不稳定的人际关系动态也被观察为潜在的风险因素。

这些发现具有重要的临床意义。首先，它们突显了在PIV术前准确评估患者“手术准备度”的持续挑战。这不仅仅是评估手术的医学适应性，更需要深入评估患者对术后长期护理要求的心理准备、支持系统以及应对能力。对于某些目标并非性交、或评估后认为其难以坚持长期扩张的患者，零深度阴道成形术（Zero-Depth Vaginoplasty）可能是一个更安全、更合适的替代选择。其次，本研究呼吁需要建立PIV术后重要的生物心理社会构念（如扩张疲劳）的标准化定义，以便未来能够准确测量并进行有效的预防和干预。术后持续的行为健康监测可能有助于早期识别处于风险中的患者。

本研究也存在一些局限性。其结论的普适性受到以下因素影响：缺乏标准化的研究用扩张方案、单中心回顾性研究固有的潜在选择偏倚，以及大多数手术采用机器人辅助方式（这可能与其他阴道成形术中心的技术不同）。此外，研究可能没有足够的统计效力来检测发生与未发生管腔丧失患者之间的所有差异，并且可能存在未测量的混杂因素，如其他心理健康诊断或物质使用情况。

总之，这项研究为理解PIV术后最严重的并发症之一提供了宝贵的见解。它强调，成功的性别肯定手术结果不仅依赖于精湛的外科技艺，也极大地依赖于全面的术前评估、持续的术后支持以及对患者个人情况和目标的深入理解。随着性别肯定手术的不断发展，将患者的目标和准备度置于护理决策的核心，对于指导个性化护理和优化手术结局至关重要。