两种切口技术在儿童简单先天性心脏病手术中的安全性和有效性比较：一项回顾性队列研究

《Current Problems in Surgery》：Comparison of Two Incision Techniques for Safety and Efficacy in Pediatric Simple Congenital Heart Surgery: A Retrospective Cohort Study

先天性心脏病儿童患者手术中右垂直下胸切口与median sternotomy的临床效果比较，纳入2020-2023年805例患者回顾性分析。结果显示右垂直下胸切口组术后并发症发生率显著更低（OR:0.42, 95%CI:0.29-0.62），包括胸水（3.0% vs 8.4%）、残余分流（0% vs 1.8%）、心包积液（0.6% vs 8.4%）及肺部感染（15.0% vs 32.9%），同时手术时间、体外循环时间及ICU停留时间更短。研究证实右垂直下胸切口在安全性和美容效果上更具优势，尤其适用于1-2岁儿童，但复杂病例仍需谨慎选择。

　　本研究旨在探讨右腋下垂直切口（RVIAI）与传统正中胸骨切口在治疗儿童单纯性先天性心脏病中的临床效果差异，重点关注术后并发症的发生率及影响因素。研究纳入了805名年龄在1至14岁之间的患儿，他们均接受了RVIAI或正中胸骨切口手术，用于修复房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）或两者合并的情况。研究结果显示，RVIAI在多个关键指标上优于传统正中胸骨切口，包括术后胸腔引流量、气管插管时间、ICU住院时间以及术后并发症的发生率。此外，RVIAI还具有更好的美容效果，避免了胸骨的切割，从而减少了术后胸廓变形的风险，并减轻了患儿的心理负担。

传统正中胸骨切口虽然在心脏手术中具有良好的显露效果，能够为外科医生提供更广泛的手术视野，便于处理复杂的手术情况，但其带来的问题也不容忽视。首先，这种切口会留下较大的手术疤痕，对于儿童来说，随着年龄增长，这种疤痕可能会影响其身体发育和心理状态。其次，正中胸骨切口的手术过程涉及胸骨的分裂，可能会增加术后并发症的风险，如延迟伤口愈合、胸壁感染以及胸廓畸形等。因此，尽管正中胸骨切口在心脏手术中广泛应用，但其在儿童患者中的应用仍存在一定的局限性。

相比之下，RVIAI作为一种微创手术方式，其优势逐渐显现。该切口通常位于右腋中线，从第二到第四肋之间，长度约为4至5厘米，不仅避免了胸骨的切割，还保留了乳腺和胸大肌的完整性，从而减少了术后胸廓变形的可能性。此外，RVIAI的切口位置较为隐蔽，有助于提高手术的美容效果，减轻患儿及家长的心理压力。同时，由于切口较小，手术时间、体外循环时间以及主动脉阻断时间均有所缩短，这有助于减少手术对患儿的生理负担，加快术后恢复。

研究结果表明，RVIAI组的术后胸腔引流量显著低于正中胸骨切口组，这可能与切口较小、创伤较轻有关。同时，RVIAI组的气管插管时间、ICU住院时间也明显缩短，说明该切口有助于减少术后监护时间，提高医疗资源的利用效率。此外，RVIAI组的术后并发症发生率显著低于正中胸骨切口组，特别是在胸腔积液、残余分流、心包积液和肺部感染方面。尽管在某些并发症如再手术、皮下气肿、气胸、房室传导阻滞、切口感染和肺不张等方面，两组之间未见显著差异，但RVIAI组的整体术后安全性更高，且在术后恢复速度上表现更优。

值得注意的是，研究还发现，先天性心脏病的缺损大小与术后并发症的发生率之间存在显著关联。缺损面积较大的患者更容易出现术后并发症，这可能与手术操作的复杂性、术中出血量以及术后恢复的难度有关。因此，在选择手术切口时，除了考虑切口的类型，还需要综合评估患者的缺损大小、肺动脉高压状态以及其他基础疾病情况，以确保手术的安全性和有效性。

为了进一步验证RVIAI与正中胸骨切口在术后并发症发生率上的差异，研究采用了倾向评分匹配（PSM）方法，以减少选择偏倚和基线变量的不平衡。匹配后，两组在多个关键指标上的差异得到了有效控制，且RVIAI组的术后并发症发生率仍保持显著低于正中胸骨切口组。此外，通过亚组分析发现，RVIAI对缺损面积较小的患儿具有更强的保护作用，而对年龄较大、缺损面积较大的患儿，其效果虽然有所减弱，但仍具有统计学意义。这表明RVIAI在不同年龄段的患儿中均具有一定的临床优势，但其效果可能受到患者个体差异的影响。

在术后随访方面，研究对两组患者进行了为期6个月的门诊随访，结果显示两组在3个月内再入院率和术后并发症发生率方面均无显著差异。尽管RVIAI组的术后并发症发生率较低，但仍有部分患者在术后出现相关问题，如肺部感染、切口感染等，这提示在术后护理和随访过程中仍需保持高度警惕。此外，研究还发现，随着手术经验的积累，RVIAI组的术后并发症发生率呈下降趋势，这可能与外科医生对微创技术的熟练掌握有关。因此，对于RVIAI的推广和应用，需要足够的培训和经验积累，以确保手术的安全性和效果。

尽管RVIAI在多个方面展现出优势，但其仍存在一定的局限性。首先，该切口的视野和操作空间相对有限，对外科医生的技术要求较高，可能需要更长的学习曲线。其次，对于某些复杂的先天性心脏病，如合并严重肺动脉高压的病例，RVIAI可能会增加手术难度和风险，因此在这些情况下，外科医生仍可能倾向于选择正中胸骨切口。此外，RVIAI在1个月以下的婴儿中应用较少，因为此时患儿的生理发育尚未完全成熟，术中视野受限，术后并发症的风险相对较高。

本研究的局限性主要包括研究设计的局限性。首先，研究为回顾性分析，缺乏随机分组，可能导致一定的选择偏倚。其次，研究仅覆盖了单中心的数据，样本量相对有限，难以全面反映RVIAI在不同地区和医疗机构中的应用效果。因此，未来需要更多多中心、前瞻性研究来进一步验证RVIAI的临床价值，并探索其在不同患者群体中的适用性。

综上所述，RVIAI作为一种微创手术方式，在治疗儿童单纯性先天性心脏病方面展现出显著的优势，包括更低的术后并发症发生率、更高的安全性以及更好的美容效果。然而，其应用仍需结合患者的具体情况，如年龄、缺损大小、肺动脉高压状态等，进行综合评估。对于外科医生而言，熟练掌握RVIAI技术、合理选择手术适应症以及加强术后护理和随访，是确保该切口临床效果的关键。未来的研究应进一步扩大样本量，探索RVIAI在不同年龄段和不同疾病类型中的应用效果，并结合更多临床数据，为RVIAI的推广和应用提供更坚实的科学依据。