在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）中对多重耐药菌进行术前筛查：一项国际性的多中心横断面观察性研究

《Eating Behaviors》：Preprocedural screening for multidrug-resistant organisms in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: an international, multicentre, cross-sectional observational study

本研究对荷兰、印度、意大利和美国四国进行多中心前瞻性观察，发现ERCP患者多重耐药菌（MDRO）携带率存在显著国家差异，印度高达83.1%，荷兰最低10.8%。主要MDRO类型包括产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-E）和耐碳青霉烯类肠杆菌（CPE）。风险因素包括慢性肺病（aOR 1.75）、心衰（aOR 2.20）和青霉素使用史（aOR 1.66）。研究强调需结合当地耐药特点制定感染防控策略，并验证筛查与单用内镜的临床价值。

　　在全球范围内，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）作为治疗胆道、肝脏和胰腺疾病的标准方法，其应用日益广泛。然而，ERCP过程中使用可重复使用的十二指肠镜存在患者间传播多重耐药菌（MDROs）的风险，这一问题引发了全球医疗界的广泛关注。研究发现，MDROs在患者体内携带情况存在显著的地域差异，这为制定针对性的感染防控策略提供了重要依据。本文旨在分析这一现象，探讨其背后的原因，并评估不同地区在ERCP过程中MDRO传播的潜在风险及防控措施。

### 研究背景

ERCP是一项复杂且高度专业的医疗程序，通常由经验丰富的胃肠病专家进行。尽管它在诊断和治疗多种疾病方面具有重要价值，但其使用的可重复十二指肠镜却可能成为病原体传播的媒介。可重复使用内镜的清洁和消毒过程不仅耗时，而且存在一定的局限性。由于内镜上某些部件对高温敏感，传统的蒸汽灭菌方法并不适用。因此，医疗机构通常采用低温灭菌技术，如环氧乙烷灭菌，但这种方法不仅延长了灭菌时间，还可能带来一定的健康风险。此外，现有的灭菌流程并不能完全保证内镜的无菌状态，导致感染风险仍然存在。

考虑到MDROs的传播风险，美国食品药品监督管理局（FDA）已经多次发布安全通告，呼吁采用具有可抛弃部件或全可抛弃设计的内镜，以降低交叉感染的可能性。然而，尽管全可抛弃内镜能够有效防止交叉感染，其高昂的成本和对环境的负担限制了其广泛应用。研究指出，如果要使全可抛弃内镜具有成本效益，其价格需要降低至当前的十分之一。同时，全可抛弃内镜的使用将导致二氧化碳排放量增加24-47倍，并产生40%-400%的医疗废物。尽管如此，对于某些高风险患者，如携带MDROs的患者，使用全可抛弃内镜可能在防止感染传播和降低难以治疗的感染风险方面具有重要价值。

### 研究方法

本研究是一项国际多中心、横断面观察性研究，覆盖了荷兰、印度、意大利和美国的四个三级医疗机构。研究对象为所有接受ERCP的成年人，无论其具体指征如何。患者在进行ERCP前，通过直肠和咽喉鼻拭子筛查MDROs。研究过程中，研究人员提取了患者的基线特征，包括年龄、性别、既往病史、抗生素或抗酸药物使用情况、临床入院次数、以及最近的内镜检查记录。所有数据均通过电子数据采集系统（Castor）录入，并按照标准流程进行微生物培养和药敏测试。

### 研究结果

研究共纳入1244名患者，其中男性占64.1%，女性占35.9%。结果显示，MDROs的携带率在不同国家之间存在显著差异。印度的MDRO携带率最高，达到83.1%（290/349），其次是意大利（31.5%），美国（20.1%），而荷兰的携带率最低，仅为10.8%（37/343）。MDROs的种类和耐药机制也因国家而异。例如，印度的ESBL-E（广谱β-内酰胺酶产生菌）携带率最高，为70.2%（245/349），而美国的VRE（万古霉素耐药粪肠球菌）和MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）则更为常见。此外，印度和意大利的患者中检测到CPE（碳青霉烯酶产生菌），但荷兰和美国的检测率较低。

进一步分析显示，某些临床因素与MDRO携带率显著相关。例如，慢性肺部疾病、充血性心力衰竭和近期使用青霉素均与MDRO携带风险增加有关。这些因素可能反映了频繁的医疗接触和抗生素使用，特别是在呼吸系统感染或住院期间。此外，不同国家的医疗环境和感染控制措施也对MDRO携带率产生了影响。例如，印度的抗生素使用情况较为普遍，且部分抗生素在没有处方的情况下也可获得，这可能导致MDROs的高流行率。相比之下，荷兰和美国的医疗体系在抗生素使用和感染控制方面更为严格，从而降低了MDRO的传播风险。

### 研究意义与局限性

本研究的结果揭示了MDROs在全球范围内携带情况的显著差异，表明不同地区的抗生素使用模式、医疗资源和感染控制措施对MDRO传播具有重要影响。因此，针对不同地区的感染防控策略应当因地制宜，而非采取统一的标准。例如，在高MDRO携带率的地区，可能需要更严格的预检查流程，包括对患者的筛查和针对性的感染预防措施。同时，全可抛弃内镜的使用应根据具体情况评估，以平衡感染控制和资源消耗之间的关系。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，研究仅限于三级医疗机构，这些机构通常处理更为复杂和危重的病例，因此其结果可能不适用于所有医疗机构。其次，由于各中心的医疗记录系统存在差异，部分数据的完整性和一致性未能达到预期，这可能影响研究结果的普遍适用性。此外，尽管研究涵盖了六种MDROs，但并未包括一些新兴的耐药菌种，如印度近年来流行的Candida auris（白念珠菌），这可能低估了整体的MDRO携带情况。最后，各中心在微生物培养和检测方法上存在一定程度的差异，这可能影响MDRO的检出率和研究结果的可靠性。

### 未来研究方向

鉴于MDROs在全球范围内日益增多，未来的研究应进一步探讨其在不同医疗环境中的传播机制和防控措施。特别是，应关注当前的筛查方法是否能够准确反映十二指肠镜的污染情况。由于十二指肠镜主要接触上消化道的微生物群，而直肠和咽喉鼻拭子则反映的是下消化道和呼吸道的微生物情况，因此，这些筛查方法与十二指肠镜污染之间的关联尚不明确。未来的研究应评估不同筛查方法的有效性，并探索更精确的检测手段。

此外，考虑到抗生素使用和感染控制措施的差异，未来的研究还应进一步分析这些因素如何影响MDROs的携带率和传播风险。例如，印度的抗生素使用模式与荷兰和美国存在显著差异，这可能对MDROs的流行趋势产生重要影响。因此，制定符合当地情况的抗生素使用指南和感染防控策略，对于减少MDROs的传播至关重要。

最后，本研究的结果为未来在不同医疗环境下评估预筛查和感染预防措施的临床价值、成本效益和可持续性提供了重要的基础。在实施大规模的MDRO预筛查之前，应进一步验证其在降低内镜污染风险方面的有效性。同时，应探索更经济和环保的替代方案，以在保障患者安全的前提下，减少医疗资源的消耗。

### 结论

本研究通过多中心数据揭示了MDROs在全球范围内携带情况的显著差异，强调了地域性和医疗环境在感染传播中的作用。这一发现对于制定有效的感染防控策略具有重要意义，同时也为未来的研究提供了方向。在实际操作中，应结合本地的抗生素使用情况、医疗资源和感染控制措施，采取针对性的防控策略，以最大限度地降低MDROs的传播风险。此外，全可抛弃内镜的使用应根据具体情况评估，以在感染控制和资源管理之间取得平衡。未来的研究应进一步探讨筛查方法的有效性，并关注新兴耐药菌种的传播趋势，以推动更全面和高效的感染防控体系的建立。