综述：同种异体肾切除术：适应症与外科技术 法国泌尿学会（Association Fran?aise d’Urologie）与法语移植学会（Société Francophone de Transplantation）联合发布的指南

《The French Journal of Urology》：Allograft nephrectomy: Indications and surgical techniques. Association Fran?aise d’Urologie and Société Francophone de Transplantation guidelines

女性压力性尿失禁（SUI）诊断与管理实践指南。该指南由法国CUROPF团队制定，旨在过渡期指导临床实践，遵循ICS和IUGA定义，强调详细问诊、标准化问卷（如USP、ICIQ-SF）、体格检查（含咳嗽应力测试），区分ISD与UH等病理机制，评估年龄、肥胖、分娩史等风险因素，推荐影像学检查仅用于复杂病例（如术后复发、解剖异常）。摘要：

　　女性压力性尿失禁（SUI）是一种常见且对生活质量造成严重影响的疾病，其在法国的流行病学研究显示，约26.8%至44%的成年女性报告有尿失禁症状。SUI的诊断和治疗在近年来经历了一定的变化，尤其是在合成中线尿道吊带（MUS）材料争议之后，法国的医疗监管机构对这些材料的使用进行了严格限制，导致SUI的手术治疗方式发生显著转变。为了帮助医疗专业人员在这些变化中更好地评估和管理SUI，法国泌尿学会（AFU）联合其他相关学会共同制定了一份实践指南，为当前尚未发布国家指南前的过渡期提供指导。这份指南旨在统一诊疗流程，提高患者的整体治疗效果。

### SUI的定义与分类

SUI被定义为在体力活动、咳嗽、大笑、打喷嚏、行走、跑步或跳跃等情况下发生的非自主性尿液流失，而不伴随尿急感。这种定义与国际泌尿学会（ICS）和国际尿失禁协会（IUGA）的联合术语报告相一致。此外，SUI有多种亚型，如急迫性尿失禁（UUI）、混合性尿失禁（MUI）以及与姿势相关的尿失禁等。在SUI的评估中，必须准确区分这些亚型，以确保治疗方案的针对性。

### SUI的流行病学

SUI的患病率在不同研究中存在较大差异，这主要是由于定义的多样性、研究人群的异质性以及样本选择方法的不同所致。在法国，大约有26.8%至44%的成年女性报告有尿失禁症状，其中SUI占一半以上。尿失禁的发生与多种因素相关，包括年龄、肥胖、生育史、分娩方式、更年期状况、子宫切除术、放射治疗、便秘、吸烟和糖尿病等。然而，这些风险因素中，有些在研究中表现得更为明确，而另一些则存在争议。

年龄是SUI的一个重要风险因素，许多研究显示尿失禁的发病率随着年龄增长而上升，尤其是在更年期前后。然而，年龄本身并不是独立的风险因素，其他因素如生育次数、肥胖、合并症等可能在一定程度上影响尿失禁的发生率。肥胖与SUI和MUI之间存在显著的正相关，而代谢综合征则可能增加UUI的风险。因此，减重可能对改善SUI和UUI症状有积极作用。

生育史和分娩方式对SUI的发生也有重要影响。多项研究表明，多次分娩会增加尿失禁的风险，而剖宫产相较于阴道分娩可能具有一定的保护作用。然而，一些研究发现，无论分娩方式如何，妊娠期间的尿失禁发生率都会显著上升，这可能是由于妊娠期间生理变化导致的暂时性表现。此外，分娩过程中的一些操作，如使用产钳、使用硬膜外麻醉等，可能增加尿失禁的风险。

子宫切除术与尿失禁之间存在争议。尽管一些大型观察性研究显示子宫切除术可能增加尿失禁的发生率，但其他研究则未发现显著关联。这可能与手术方式、术前是否存在尿失禁症状、以及术后是否发生并发症有关。因此，对于接受过子宫切除术的女性，应进一步评估其尿失禁风险，并考虑其手术史对尿失禁的影响。

放射治疗也可能与尿失禁相关，尤其是在妇科肿瘤治疗中。然而，一些研究未能发现放射治疗与尿失禁之间的直接联系，这可能与个体差异、治疗方式及放射剂量有关。因此，对于接受过盆腔放射治疗的女性，需要进一步评估其泌尿系统功能，并考虑可能的并发症。

吸烟与尿失禁之间的关系较为复杂。尽管一些研究未能发现吸烟与尿失禁之间的显著关联，但有一项研究发现当前吸烟者发生SUI的风险略高。因此，对于SUI患者，应评估其吸烟史，并考虑其对泌尿系统的影响。

糖尿病可能通过多种机制导致尿失禁，如高血糖引起的膀胱容量减少、膀胱肌肉活动增强以及神经损伤等。然而，一些研究未能发现糖尿病与尿失禁之间的明确关联，这可能与研究设计、样本选择等因素有关。因此，对于糖尿病患者，应综合评估其泌尿系统功能，并考虑其对尿失禁的影响。

### SUI的病理生理学机制

SUI的病理生理学机制主要包括尿道过度活动（urethral hypermobility）和内括约肌功能障碍（intrinsic sphincter deficiency, ISD）。尿道过度活动是指尿道支撑结构如耻骨尿道韧带和内盆腔筋膜的松弛，导致尿道在腹压增加时无法有效闭合，从而发生尿液泄漏。而ISD则是指尿道括约肌功能不足，导致尿道阻力降低，即使在腹压不增加的情况下也可能发生尿液泄漏。

这两种机制并非互斥，而是可能共存或相互影响。因此，在临床评估中，需要明确区分这两种机制，以指导治疗方案的选择。例如，尿道过度活动可能更适合通过尿道悬吊术（如Burch手术）进行治疗，而ISD可能需要通过尿道充盈治疗（如尿道注射、人工尿道括约肌）进行干预。此外，年龄、既往手术史以及症状的严重程度等因素也可能影响这两种机制的发生和发展。

### 临床评估方法

有效的SUI管理始于详细的病史采集、标准化问卷的使用以及系统的体格检查。这些方法有助于准确评估患者的症状、生活质量以及潜在的并发症。例如，尿失禁症状问卷（USP）和国际尿失禁咨询会问卷（ICIQ-SF）可以帮助量化症状的严重程度，并评估其对患者日常生活的影响。同时，这些问卷还能用于监测治疗效果和病情变化。

体格检查是评估SUI的重要组成部分，包括对尿道和膀胱颈部的动态观察，以及对盆底肌功能的评估。咳嗽测试（cough stress test）是评估尿道活动性的关键步骤，通过观察患者在咳嗽时是否有尿液泄漏，可以初步判断是否存在尿道过度活动。此外，还应评估患者的神经系统功能，如反射和感觉，以排除神经源性尿失禁的可能性。

### 尿流日记与垫测试

尿流日记是一种半客观的评估工具，用于记录患者的排尿频率、排尿量、尿失禁事件以及对生活质量的影响。在初始评估和随访中，尿流日记有助于识别不同类型的尿失禁，并评估其对日常活动的影响。尽管尿流日记在某些情况下可能低估总尿量，但它仍然是评估膀胱功能和排尿模式的重要工具。

垫测试是另一种用于量化尿失禁严重程度的方法，通常在1小时内进行，通过记录尿液泄漏的量来评估患者的症状。对于怀疑存在尿道过度活动或ISD的患者，垫测试可以提供客观的数据支持。然而，垫测试不应作为所有患者的常规检查，而应在特定情况下使用，如临床表现与患者报告不一致时。

### 尿动力学检查

尿动力学检查（urodynamics）是评估SUI的重要手段，能够提供关于膀胱和尿道功能的详细信息。非侵入性尿动力学检查包括尿流率测定（uroflowmetry）和残余尿量（PVR）测量，这些方法在评估膀胱排空功能方面具有重要作用。然而，对于复杂的病例，如术后复发、泌尿系统结构异常或神经源性尿失禁，侵入性尿动力学检查可能更为必要。

侵入性尿动力学检查涉及插入导管或其他监测设备，以测量膀胱和尿道的压力变化。这些检查通常包括膀胱充盈和排空阶段的压力-流量研究（pressure flow study），以及尿道括约肌功能的评估。尿动力学检查的结果可以帮助确定尿失禁的主要机制，并指导治疗方案的选择。然而，这些检查应在必要时进行，而非作为所有SUI患者的常规检查。

### 影像学检查

影像学检查在SUI的评估中主要用于复杂病例，如术后复发、泌尿系统结构异常或神经源性尿失禁。常见的影像学方法包括腹部超声、经会阴超声、排尿膀胱尿道造影（VCUG）以及CT尿路造影。这些方法能够提供关于泌尿系统结构和功能的详细信息，尤其是在怀疑存在尿道憩室、泌尿系统异常或放射治疗后并发症时。

经会阴超声是一种非侵入性的动态影像学方法，能够评估尿道和膀胱颈部的运动情况，以及盆底肌的功能。CT尿路造影则提供高分辨率的泌尿系统图像，适用于怀疑存在先天性或后天性泌尿系统异常的情况。然而，这些影像学方法通常不作为SUI的常规检查，而是在特定情况下使用，如临床评估未能明确诊断时。

### 临床管理建议

在SUI的临床管理中，应优先考虑患者的主诉和生活质量影响，同时结合客观检查结果进行综合评估。对于轻度症状的患者，非手术治疗如行为疗法、盆底肌训练和药物治疗可能是首选方案。而对于中重度症状或保守治疗无效的患者，手术治疗可能是必要的。

手术治疗的选择应基于尿失禁的主要机制，如尿道过度活动或ISD。尿道悬吊术（如Burch手术）适用于尿道过度活动，而尿道充盈治疗（如尿道注射）或人工尿道括约肌适用于ISD。此外，手术前的评估应包括详细的病史、体格检查、尿流日记、垫测试以及必要的影像学检查，以确保手术的安全性和有效性。

在实际临床工作中，医疗专业人员应根据患者的个体情况，综合运用各种评估工具，以提供个性化的治疗方案。同时，应关注患者的主观感受和生活质量，确保治疗的全面性和人性化。通过系统的评估和个性化的治疗，可以有效改善SUI患者的生活质量，并减少相关并发症的发生。