综述：来自患有癌症或癌症史的捐赠者的肾脏移植：法国泌尿学会移植与肿瘤学委员会指南（CTAFU/CCAFU）

《The French Journal of Urology》：Kidney transplantation from donors with cancer or history of cancer: Transplantation and cancerology committee of Association Fran?aise d’Urologie guidelines (CTAFU/CCAFU)

肾移植失败后移植肾切除术的适应症、免疫管理、手术技术及替代方案的临床指南。多学科团队基于系统文献综述提出建议：不推荐常规手术以限制抗HLA免疫（证据等级C），早期手术适用于血管并发症或需停免疫抑制，晚期手术用于难治性移植肾不耐受综合征。免疫抑制管理需个体化决策，考虑复移植可能和抗HLA抗体形成。手术技术推荐内窥镜或机器人辅助，但证据等级较低。栓塞治疗可作为手术替代方案，尤其适用于体弱患者或拒绝手术者。

　　肾移植术后肾功能丧失是移植医学领域的一个重要问题，涉及复杂的临床决策和管理策略。近年来，尽管在监测手段和免疫抑制治疗方面取得了显著进展，但肾移植的长期存活率仍未能显著提升。在法国，肾移植的中位生存时间从1986-1990年的10.7年增加到1996-2000年的14.8年，随后又因患者和供体年龄的增加而逐渐下降，至2012-2014年降至11年。这一趋势表明，尽管技术不断进步，但肾移植术后失败仍然是一个普遍存在的挑战。

在肾移植失败后，患者面临是否保留或移除移植肾的决策。这一问题在临床实践中缺乏明确的指导原则，也没有专门的指南来规范相关操作。为了填补这一空白，法国泌尿外科学会（AFU）和法语移植学会（SFT）联合组建了一个跨学科工作组，基于系统性文献回顾和专家意见，制定了针对四个临床问题的临床实践指南：（1）移植肾切除的适应症和时机；（2）移植肾切除前、中、后的免疫学影响及免疫抑制剂管理；（3）手术技术；（4）移植肾切除的替代方案，如栓塞治疗等。

这些指南的制定基于系统性文献回顾，涵盖了从2000年1月至2024年3月期间发表的2144篇相关研究，最终筛选出84篇符合纳入标准的文献。这些研究包括回顾性研究、前瞻性非随机研究、系统综述和荟萃分析等，为指南的制定提供了坚实的基础。此外，工作组还参考了国际组织的网站，如欧洲泌尿外科学会、美国泌尿外科学会、英国移植学会和美国器官获取与移植网络（OPTN）等，以确保指南的全面性和国际视野。

在适应症方面，指南指出，移植肾切除在无症状肾功能丧失的情况下并不推荐，尤其是在成人和儿童中。然而，对于早期移植肾失败，如血管问题（如移植肾动脉或静脉血栓形成、移植肾破裂、不可控出血）、难治性急性排斥反应或超急排斥反应、不可控感染、非原发性功能丧失以及需要停止免疫抑制治疗的情况，移植肾切除可能是必要的。对于晚期肾功能丧失，如对糖皮质激素耐药的移植肾不耐受综合征、难以控制的感染、慢性感染、移植肾或受者肿瘤、严重的蛋白尿、难以控制的严重高血压以及为未来移植腾出空间等情况，移植肾切除也可能被提出。值得注意的是，对于有症状的非功能移植肾，是否进行切除的决定应与患者充分沟通，确保其理解并接受相关决策。

在免疫学影响方面，指南强调，移植肾切除后，受者可能产生新的抗HLA抗体，这可能影响未来的再移植机会。然而，现有数据并不支持系统性移植肾切除能有效减少抗HLA抗体的产生，因此，免疫抑制剂的管理应综合考虑再移植的前景和抗HLA抗体的出现情况。此外，移植肾切除后是否继续使用免疫抑制剂，应根据患者的具体情况来决定，如其是否可能接受再移植、是否存在感染或肿瘤风险等。

手术技术的选择在指南中同样具有重要地位。对于对糖皮质激素耐药的移植肾不耐受综合征患者，推荐使用内囊切开术，因为这种技术可以减少手术时间和术中出血及血管并发症。对于早期移植肾切除，通常采用外囊切开术，而对于晚期移植肾切除，则建议使用内囊切开术。此外，对于怀疑移植肾恶性肿瘤的患者，外囊切开术被认为是标准操作。虽然腹腔镜和机器人辅助腹腔镜移植肾切除技术已被描述，但目前尚无足够证据支持其在临床实践中的广泛推荐。

在替代方案方面，指南指出，对于虚弱患者或拒绝手术的患者，移植肾栓塞可能是一个可行的选择。这种技术的死亡率较低（0.1%），且并发症发生率也低于传统手术（1.2% vs. 18%）。然而，栓塞术后可能出现的术后栓塞综合征（如发热、肌肉痛、疼痛、恶心）在60%-70%的患者中发生，且部分患者可能需要二次栓塞或最终进行移植肾切除。因此，栓塞技术的标准化和长期效果仍需进一步研究。

指南还提到，患者在移植肾切除前应充分了解相关适应症、手术时机、免疫学影响及替代方案，以提高其接受度和治疗依从性。尽管当前的研究数据尚不足以明确推荐某些特定的临床实践，但专家共识和现有证据为临床决策提供了重要的参考依据。此外，指南强调了在制定决策时需考虑患者的整体健康状况、免疫抑制治疗的调整、以及再移植的可能性等因素。

在总体上，这些指南旨在为肾移植术后肾功能丧失的管理提供科学依据和临床指导，帮助医生和患者更好地应对这一复杂情况。然而，指南也指出，许多关于移植肾切除免疫学影响的问题仍需进一步研究，以提供更明确的答案和更优化的治疗方案。因此，未来的研究和临床实践应继续关注这些领域，以推动肾移植术后管理的进一步发展和改进。