入院前护理对医院死亡率的影响：来自意大利的工具变量分析结果

《Health Policy》：The impact of pre-admission care on hospital mortality: results of an instrumental variable analysis from Italy

老龄化加剧医疗支出压力，本研究基于意大利伦巴第地区2007-2022年96,778例急性心肌梗死（AMI）数据，采用工具变量法分析预入院药品和门诊费用对住院死亡率的影响。结果显示：药品支出每增10%可降低30天死亡率2.9%，1年死亡率3.0%；效应在老年患者（≥85岁）和NSTEMI亚型中更显著；门诊费用未显示显著影响。研究表明优先优化预入院药品管理可显著提升AMI患者生存率，为医疗资源分配提供新视角。

　　随着全球人口老龄化趋势的加剧，医疗支出与健康结果之间的关系日益受到关注。在OECD国家中，老年人口比例迅速上升，而劳动人口比例却在下降，这给医疗系统带来了前所未有的压力。老龄化不仅增加了对医疗资源的需求，还加剧了医疗系统在可持续性方面的挑战。在此背景下，研究医疗支出对健康结果的影响，特别是针对急性心肌梗死（AMI）患者，具有重要的现实意义。

本文的研究基于意大利伦巴第地区2007年至2022年间96,778名首次因AMI入院的患者数据，结合他们在入院前12个月内的药物支出和门诊服务支出信息。研究的主要目标是探讨医疗支出，尤其是入院前的支出，对医院内死亡率的影响。通过采用工具变量法，研究试图评估入院前的药物和门诊支出对患者死亡率的因果影响。研究结果表明，入院前的医疗支出，特别是药物支出，对降低死亡率具有显著影响。具体而言，药物支出每增加10%，30天内死亡率下降约2.9个百分点，1年内死亡率下降约3.0个百分点。然而，这一效果在不同年龄组和不同类型的心肌梗死患者中存在差异。

现有文献对医疗支出与健康结果之间的关系存在分歧。一些研究认为，医疗支出的增加能够显著改善健康结果，而另一些则认为这种关系并不明显，甚至可能存在负面影响。例如，Doyle等人（2020）的研究发现，医院在入院后三个月内的支出与患者生存率之间只有适度的关联。而Likosky等人（2014）的研究则指出，患者健康结果的改善更多依赖于成本效益高的治疗手段，如早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI），而非单纯的支出增加。这些研究强调了医疗资源分配的重要性，即如何有效利用资源，而非仅仅关注总支出水平。

本文通过采用工具变量法，解决了潜在的内生性问题。研究使用了其他医院患者的一般医生（GP）处方的平均年度心血管药物或门诊费用作为工具变量，以评估入院前的药物和门诊支出对患者死亡率的影响。这一方法有助于排除因未观察到的疾病严重程度或其他因素导致的偏倚。研究发现，尽管门诊支出在某些情况下显示出与死亡率的负相关，但在控制内生性后，其影响并不显著。相比之下，药物支出在所有年龄组和AMI类型中均显示出显著的负向影响，尤其是在老年患者和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中更为明显。

在分析结果中，研究还探讨了不同年龄组和AMI类型对医疗支出效果的异质性。对于30天内的死亡率，药物支出在所有年龄组中均显示出显著的负向影响，其中老年患者（85岁及以上）的效应最为明显。而在1年内的死亡率方面，药物支出同样在所有年龄组中显著，尤其是在老年患者中，其影响更为显著。这表明，药物支出在老年患者中可能具有更高的临床价值，可能是由于其在慢性病管理和急性期稳定中的作用更为关键。相比之下，入院后的医疗支出对老年患者的短期死亡率影响较小，但在某些情况下，如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，其影响更为显著。

此外，研究还发现，门诊支出对死亡率的影响在控制内生性后并不显著，这可能与门诊服务在预防和早期干预中的作用有限有关。尽管门诊服务在慢性病管理中具有重要价值，但其对急性期死亡率的影响可能不如药物支出显著。这一发现强调了在医疗资源分配中，需要更加注重药物支出和预防性措施的重要性。

从政策角度来看，本文的研究结果对医疗系统的优化具有重要意义。研究建议，政策制定者应优先考虑药物管理和预防性医疗的投入，以提高患者生存率并优化资源使用。同时，医疗系统应评估门诊服务的效果，探索如何提高其质量和相关性，特别是在管理慢性疾病方面。此外，研究还指出，解决医疗支出分析中的内生性问题至关重要，因为使用工具变量方法能够更准确地评估医疗支出对健康结果的影响。

综上所述，本文的研究揭示了医疗支出，尤其是入院前的药物支出，在降低AMI患者死亡率方面的重要作用。研究结果不仅为医疗资源的合理分配提供了实证依据，还为政策制定者在应对人口老龄化带来的医疗挑战方面提供了有价值的参考。通过强调药物管理和预防性医疗的重要性，研究呼吁医疗系统在未来的改革中，更加注重这些关键领域的投入和优化，以实现可持续的医疗服务。