定价至关重要：一项关于以色列髋部骨折手术定价改革影响的回顾性全国研究

《Health Policy》：Pricing Matters: A Retrospective National Study of Pricing Reform Impact on Hip Fracture Procedures in Israel

本研究分析以色列2015年髋部骨折手术报销改革的影响，采用纵向回顾性病例研究，涉及88,585例紧急手术。结果显示，总髋关节置换术（THA）比例从10.5%增至32.2%，而半髋关节置换术（HA）比例下降。中断时间序列分析和投影差分法验证，价格调整显著加速THA采用，并减少HA和IHF比例。结论表明，支付改革能显著影响临床决策，提示政策制定需考虑经济激励与临床指南的平衡。

　　本研究探讨了2015年以色列国家医疗体系中针对髋部骨折手术的定价改革对临床实践的影响。研究团队由Gideon Leibner、Meir Liebergall和Shuli Brammli-Greenberg组成，来自希伯来大学-哈达萨医学院。该研究关注的是一个具体的政策变化——手术费用结构的调整，特别是针对髋关节置换术的定价变化，以及这些变化如何影响医院的手术选择和患者接受治疗的可能性。

在医疗领域，手术决策通常基于临床指南和患者的个体情况，但非临床因素，如财务激励和专业地位，也可能在其中发挥重要作用。例如，医生可能会倾向于选择那些能够带来更高收入的手术方式，即使这些方式在医学上并非最优选择。这种现象在很多国家的医疗体系中都曾被观察到，尤其是在基于活动的支付模式下，医院和医生的收入与所执行的手术种类直接相关。因此，调整手术费用结构可能会对医生的行为产生深远影响。

在本研究中，以色列的医疗支付系统采用了基于活动的支付方式（Procedure-Related Group, PRG），即医院根据特定的手术分类获得固定的报销金额，而不是根据手术的复杂程度或患者的具体情况。这种支付机制旨在提高效率并减少医疗资源的不均衡分配，但在实践中，它也可能对医生的决策产生影响。2015年的改革调整了髋关节置换术的定价结构，使得髋关节置换术（尤其是紧急情况下）的费用相对提高，而髋关节内固定术（IHF）的费用则相对下降。这一变化使得在手术选择上，髋关节置换术相对于内固定术的经济吸引力显著增强，从而可能影响医生的临床决策。

研究采用了一种纵向回顾性案例研究方法，分析了2007年至2018年间以色列所有88,585例由公共资金支持的髋部骨折手术数据。这些数据来自以色列卫生部管理的国家账单数据库，涵盖了所有具有急诊科的以色列综合医院。研究发现，68.2%的手术发生在改革之前，而31.8%发生在改革之后。在所有手术中，髋关节内固定术（IHF）仍然是最常见的手术方式，占86.5%。然而，髋关节置换术（THA）的比例从2007年的10.5%上升到2018年的32.2%，与此同时，半髋置换术（HA）的比例则从11.0%下降至26.5%。这一趋势表明，随着THA的费用提高，医生更倾向于选择这种手术方式，而HA和IHF则相对减少。

研究采用了多种实证策略，包括描述性趋势分析、中断时间序列（ITS）分析和基于投影的双重差分法（Projected-DID）。这些方法帮助研究人员评估了改革对手术选择和患者接受手术可能性的影响。研究结果显示，改革后，THA的使用率迅速上升，而HA和IHF的使用率则出现明显的下降。具体而言，ITS分析表明，THA的采用率每季度增长约6%，而HA和IHF的下降趋势则有所减弱。Projected-DID分析进一步验证了这一发现，显示改革使THA的采用概率几乎翻倍，同时对HA和IHF的使用趋势起到了一定的调节作用。

研究还指出，尽管改革后的费用变化可能对医生的决策产生影响，但并非所有变化都能完全归因于这一政策。手术选择受到多种因素的共同作用，包括医生的个人经验和专业偏好、患者及其家属的期望、医院内部的规范和政策，以及同行之间的相互影响。此外，随着医疗技术的进步，某些手术方式可能在操作难度和效果上有所改善，这也可能影响医生的选择倾向。

然而，研究也承认了一些局限性。首先，由于数据来源于国家行政数据库，研究团队无法获取患者的具体病历信息，因此无法深入分析每个手术选择背后的详细原因。其次，研究并未考虑某些可能影响手术选择的变量，例如具体的诊断情况、是否存在骨质疏松或骨关节炎等疾病，以及手术医生的专业背景（如创伤外科医生、关节置换医生或普通外科医生）。此外，研究未探讨医院管理层如何通过政策影响医生的决策，也没有分析部门层面的财务激励如何影响个体医生的选择。这些方面都是未来研究可以进一步探索的方向。

从政策角度来看，本研究的结果具有重要的启示意义。首先，改革的实施表明，调整手术费用结构可以迅速改变临床实践，这为其他国家或地区的医疗支付改革提供了参考。其次，研究强调了政策制定者在设计费用调整时需要考虑临床指南和费用差异，以确保激励措施能够促进以患者为中心的治疗方案。最后，研究建议在实施费用调整时，应设立监测机制和反馈系统，以评估政策效果，并在必要时进行调整。此外，政策设计中还应包含一些保障措施，例如风险调整、明确的手术适应症定义和基本审计机制，以防止医生在选择手术时出现偏倚或不当操作。

综上所述，本研究揭示了财务激励在医疗决策中的重要性，同时也强调了政策制定者在设计支付体系时需要综合考虑多种因素，以确保改革能够真正改善患者的治疗效果和医疗质量。研究结果表明，即使在有明确临床指南的情况下，医生仍然可能受到非临床因素的影响，从而改变他们的手术选择。因此，政策制定者应谨慎对待费用调整，并确保其与临床实践相协调，以实现更公平、更有效的医疗资源配置。