综述：三种不同快速上颌扩展装置的长期效果：系统评价与荟萃分析

《International Dental Journal》：Long-Term Effects of Three Different Appliances for Rapid Maxillary Expansion: A Systematic Review and Meta-Analysis

长期效果比较显示，牙源性（TB）、骨源性（BB）及牙-骨联合（TBB）扩弓器在牙颌和骨骼扩张量上无显著差异，但TB组6个月时骨吸收和磨牙倾斜角更明显（P>0.05）。三维评估方法（CBCT/CT）揭示了不同扩弓器在长期随访中生物学适应的相似性。

　　在正畸治疗中，快速上颌扩展（Rapid Maxillary Expansion, RME）是一种常见的方法，用于纠正横颌发育不足（Transverse Maxillary Deficiency）的问题。横颌发育不足通常表现为单侧或双侧交叉咬合、牙齿拥挤或鼻腔狭窄，这些情况在青少年和成年人中都较为常见，其发生率超过8%至10%。随着对口腔健康和功能需求的不断增长，RME已成为一种重要的治疗手段。然而，尽管RME在短期内已被广泛研究，其长期效果仍存在一定的争议。因此，有必要系统地评估不同类型的RME装置——牙齿支持型（Tooth-Borne, TB）、骨支持型（Bone-Borne, BB）和牙齿-骨支持型（Tooth-Bone-Borne, TBB）——在RME治疗后的长期效果（≥6个月），特别是在三维评估方法（如锥形束CT、CT或MRI）下所表现出的差异。

### 研究背景与目的

RME技术最早由Angel在1860年提出，并在20世纪60年代由Haas进一步推广。目前，RME装置主要分为三类：TB、BB和TBB装置。TB装置通过固定在牙齿上的扩展器施加力，而BB装置则通过植入骨内的微型螺钉来实现扩展，TBB装置则结合了两种装置的特点，试图在减少副作用的同时提升骨骼改变的效果。尽管这些装置在短期效果方面已有一定研究，但关于其长期效果的数据仍较为有限，且研究结果之间存在较大差异。此外，许多早期研究依赖于石膏模型测量，这种方法可能无法准确反映实际三维结构的变化。因此，本研究旨在通过系统回顾和元分析，评估TB、BB和TBB装置在RME治疗后的长期效果，尤其是通过三维评估方法所揭示的差异。

### 研究方法

本研究采用系统综述和元分析的方法，遵循PRISMA 2020声明，以确保研究的透明性和可重复性。研究者通过多个电子数据库（如PubMed、Cochrane Library、Scopus、Embase、Web of Science、Proquest、ClinicalTrials.gov和OpenGrey）进行文献检索，并在2024年11月28日实施了最终的搜索策略。此外，研究者还进行了手检和灰色文献的检索，以确保涵盖所有可能的研究。所有纳入的研究均符合PICOS原则，即明确的研究对象、干预措施、对照组、结局指标和研究设计。具体而言，研究对象为接受非手术RME治疗的青少年患者（年龄低于18岁），干预措施为TB、BB或TBB装置，对照组为TB装置，结局指标包括三维评估方法（如CT、CBCT或MRI）下的牙弓扩展、骨骼扩展、牙槽骨吸收和磨牙倾斜度等。

为了评估研究的偏倚风险，研究者采用了Cochrane偏倚评估工具（RoB 2）对随机对照试验（RCTs）进行评估，并使用ROBINS-I工具对非RCTs进行评估。此外，研究者还使用GRADE方法对证据的确定性进行评估，以判断其在临床实践中的适用性和可靠性。所有数据的提取均由两位作者独立完成，并通过讨论解决分歧，以减少主观偏差。对于纳入的九项研究，其中六项为RCTs，两项为回顾性研究，一项为平行队列研究，研究者对其偏倚风险进行了详细分析，并得出相应的结论。

### 研究结果

在纳入的九项研究中，所有研究均采用三维评估方法（如CT、CBCT或MRI）来测量RME装置的长期效果。研究结果显示，TB装置与BB装置在牙弓扩展和骨骼扩展方面没有显著差异，尽管TB装置可能导致更大的磨牙倾斜度。此外，TB装置在6个月后的牙槽骨吸收程度高于BB装置，但这一差异在超过1年的随访中并未表现出统计学上的显著性。TBB装置在某些研究中表现出与BB装置相似的长期效果，但在其他研究中，其效果与TB装置相近。总体而言，所有三种装置在长期效果上表现出一定的相似性，特别是在牙弓扩展和骨骼扩展方面。

然而，研究结果也显示了一些重要的差异。例如，在某些研究中，TB装置在6个月后的牙槽骨吸收和磨牙倾斜度方面表现得更为明显，这可能与TB装置施加的力更集中在牙齿上有关。相比之下，BB装置由于直接作用于骨骼，可能在减少牙槽骨吸收和控制磨牙倾斜度方面更具优势。此外，TBB装置的设计旨在结合TB和BB装置的优点，但其在某些研究中未能显著改善长期效果，尤其是在磨牙倾斜度方面。

### 讨论

本研究的结果表明，TB、BB和TBB装置在RME治疗后的长期效果上存在一定的相似性，尤其是在牙弓扩展和骨骼扩展方面。这一发现与之前的一些研究结果有所不同，之前的研究通常认为BB装置在短期内能够实现更大的骨骼扩展。然而，本研究的随访时间更长，且采用三维评估方法，因此可能更准确地反映了实际的长期效果。此外，研究结果还显示，TB装置在6个月后的牙槽骨吸收和磨牙倾斜度方面可能更为显著，但这一差异在超过1年的随访中逐渐消失，这可能与骨重塑过程有关。

研究者还讨论了本研究的局限性。首先，纳入的研究在扩展协议、保留时间和随访时间方面存在较大的临床异质性，这可能影响数据的解释。其次，由于纳入的大多数研究为回顾性研究，因此可能存在选择偏倚。此外，尽管采用了随机效应模型来处理异质性，但研究数量有限，导致无法进行有意义的分层分析。最后，研究者指出，大多数元分析主要基于小型试验，这可能影响估计的精确性。

### 研究意义与应用

本研究的结果对于临床实践具有重要意义。首先，它表明在长期随访下，TB、BB和TBB装置在RME治疗中具有相似的效果，这为临床医生在选择RME装置时提供了更多的灵活性。其次，研究结果显示，TB装置可能导致更大的牙槽骨吸收和磨牙倾斜度，但这些差异在超过1年的随访中并不显著，这可能意味着这些副作用在长期治疗中会逐渐减轻。因此，在选择RME装置时，临床医生需要综合考虑患者的个体差异和治疗目标，以制定最合适的治疗方案。

此外，本研究强调了三维评估方法在RME治疗中的重要性。相比于传统的石膏模型测量，三维方法能够更准确地反映实际的骨骼和牙弓变化，从而为临床决策提供更可靠的依据。因此，未来的RME研究应更多地采用三维评估方法，以提高研究的准确性和临床适用性。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究在方法学上具有一定的严谨性，但其结果仍存在一定的局限性。首先，纳入的研究在扩展协议、保留时间和随访时间方面存在较大的异质性，这可能影响结果的解释。其次，由于大多数研究为回顾性研究，因此可能存在选择偏倚。此外，研究者指出，纳入的大多数研究基于小型试验，这可能影响估计的精确性。因此，未来的RME研究应更多地采用大型随机对照试验，并结合三维评估方法，以提高研究的可靠性和临床适用性。

综上所述，本研究的结果表明，在RME治疗后的长期效果中，TB、BB和TBB装置具有相似的效果，但在某些方面（如牙槽骨吸收和磨牙倾斜度）可能存在一定的差异。这些差异可能与装置的设计和施力方式有关，因此在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况和治疗目标，选择最合适的RME装置。此外，本研究强调了三维评估方法在RME研究中的重要性，未来的研究应更多地采用这些方法，以提高研究的准确性和临床适用性。