放射治疗效应在DOTATATE PET成像中模拟活性复发脑膜瘤：首例病例报告及诊断启示

《Neuro-Oncology Advances》：A case of radiation treatment effect mimicking viable, recurrent meningioma on DOTATATE PET imaging

本研究报道了一例放射治疗后脑实质出现DOTATATE PET摄取的罕见病例，经病理证实为放射治疗效应而非脑膜瘤复发。研究人员通过多模态影像学与病理学分析，首次揭示放射坏死组织可表达SSTR2并导致假阳性结果，强调了结合MRI与PET进行脑膜瘤术后监测的重要性，对提高64Cu/68Ga-DOTATATE PET诊断特异性及推动神经肿瘤精准诊疗具有重要临床意义。

　　

在神经肿瘤领域，脑膜瘤作为最常见的原发性颅内肿瘤，其术后监测一直面临重大挑战。虽然手术切除是脑膜瘤的主要治疗手段，但对于次全切除、高危或复发患者，放射治疗发挥着关键作用。然而，治疗后的影像学监测至关重要，特别是对于中枢神经系统世界卫生组织（CNS WHO）2-3级脑膜瘤，其局部复发率高达50%以上。目前，对比增强磁共振成像（MRI）是脑膜瘤检测和术后监测的金标准，但分子影像学技术的发展为临床诊断提供了新的视角。

近年来，靶向生长抑素受体2（SSTR2）的正电子发射断层扫描（PET）成像技术，如使用⁶⁸Ga-DOTATATE、⁶⁴Cu-DOTATATE等放射性示踪剂，因其对脑膜瘤具有高度敏感性而逐渐应用于临床实践。SSTR2是脑膜瘤最敏感和特异的免疫组织化学标记物，这使得SSTR2导向的PET成像在理论上能够精准识别脑膜瘤组织。然而，这种技术的特异性尚未完全明确，因为其他肿瘤和非肿瘤组织也可能表达SSTR，包括神经内分泌肿瘤、垂体腺瘤、髓母细胞瘤、正常脑实质和炎症细胞，这些都可能导致PET成像出现假阳性结果，影响诊断准确性。

在这一临床背景下，加州大学旧金山分校的研究团队在《Neuro-Oncology Advances》上发表了一项重要病例研究，首次报道了放射治疗效应在DOTATATE PET成像中模拟活性复发脑膜瘤的现象。这一发现对临床诊断实践提出了新的警示，也深化了我们对SSTR2-PET成像特异性的理解。

本研究主要采用了多模态影像学分析（包括⁶⁴Cu-DOTATATE PET/MRI）、病理组织学评估（苏木精-伊红染色和免疫组织化学）、下一代DNA测序（NGS）以及临床病例分析等方法。病例来源于加州大学旧金山分校接受脑膜瘤切除术的患者队列，所有研究活动均遵守相关伦理规范并获得了机构审查委员会的批准。

病例介绍

研究报道了一名76岁女性患者的临床经过，她最初因右侧蝶骨翼脑膜瘤（CNS WHO 2级）接受了肿瘤全切除术。病理检查显示肿瘤具有较高的增殖活性：每10个高倍视野（HPF）有7个核分裂象，Ki-67标记指数为20%，并存在局灶性脑实质侵犯。术后8个月，监测MRI发现前部 resection cavity（切除腔）处出现复发，随后患者接受了立体定向放射外科治疗，总剂量为25 Gray（Gy），分5次（Fx）完成。两年后，肿瘤再次进展，患者接受了近全再次切除术，病理仍为CNS WHO 2级脑膜瘤，增殖活性依然较高。下一代DNA测序显示存在NF2突变以及多条染色体的拷贝数变异。患者随后接受了辅助放疗。

影像学与病理学发现

在第二次术后20个月，⁶⁴Cu-DOTATATE PET/MRI成像显示右侧颅底存在多处异常放射性摄取灶，高度怀疑肿瘤再次复发。同时，在右侧颞叶内侧发现一个独立的DOTATATE高摄取灶（SUV_max 4.6，SUVR_sss 5.2），最初也被认为是复发灶。与之对应的MRI图像显示右侧颞叶内侧存在新的坏死性实质强化伴周围水肿，更倾向于诊断为放射性坏死。患者随后接受了广泛的次全再次切除术。术中发现颞叶组织呈现胶质增生样改变。颅底部位的标本病理证实为复发脑膜瘤，并且新的基因检测发现了CDKN2A/B纯合/双等位基因缺失，使得肿瘤分级升级为CNS WHO 3级。然而，关键发现在于颞叶切除标本：该组织并未见脑膜瘤侵犯，完全由脑实质构成，镜下表现为空泡化、反应性星形胶质细胞增生、坏死、散在的泡沫样巨噬细胞、透明变性的血管和少量非典型细胞，符合放射性坏死的病理特征。

SSTR2表达机制探讨

为了探究颞叶病灶出现DOTATATE摄取的机制，研究人员对患者多个标本进行了SSTR2A免疫组织化学染色。结果显示，脑膜瘤标本中肿瘤细胞呈强阳性染色，而非肿瘤脑组织中也存在广泛的细胞性和实质性染色。在颞叶放射性坏死标本中，发现了广泛的中性粒细胞颗粒状染色，但泡沫样巨噬细胞并未显著增加。这表明，在此病例中，放射性坏死区域的DOTATATE摄取不能简单地归因于炎症细胞浸润（尽管炎症仍是其他病例中需考虑的因素），其确切机制仍有待进一步阐明。

标准摄取值（SUV）解读的挑战

研究还讨论了半定量参数在鉴别诊断中的重要性。目前基于⁶⁸Ga-DOTATATE PET的共识推荐使用SUV<2.3或SUVR_sss<3作为区分脑膜瘤与非肿瘤组织的阈值。但这些阈值基于有限样本得出，且对于敏感度可能更高的⁶⁴Cu-DOTATATE，尚未建立明确的诊断阈值。本病例中颞叶病灶的SUV_max为4.6，高于常规非肿瘤阈值，这凸显了在判读治疗后PET图像时，结合解剖影像学表现进行综合评估的极端重要性。

研究结论与意义

本研究首次确证了放射治疗效应可在DOTATATE PET成像中模拟活性复发脑膜瘤，产生假阳性结果。该案例揭示了SSTR2-PET在脑膜瘤监测中存在尚未被充分认识的局限性。其重要意义在于：首先，它强调在脑膜瘤治疗后监测中，必须结合分子影像（如DOTATATE PET）和解剖影像（如MRI），利用多模态成像进行综合诊断，MRI在本病例中展现了更优的病理鉴别能力。其次，随着⁶⁴Cu-DOTATATE等更敏感示踪剂的临床应用日益广泛，本研究呼吁亟需开展更多研究以确立针对特定示踪剂的半定量评估参数和诊断阈值，从而提高诊断准确性。最后，这一发现对于新兴的放射配体治疗（Theranostics）领域也具有重要启示。例如，镥-177-DOTATATE（¹⁷⁷Lu-DOTATATE）在难治性脑膜瘤的临床试验中已显示出潜力，了解SSTR靶向治疗的脱靶效应对于未来安全有效地应用此类疗法至关重要。

综上所述，这项研究通过一个详实的病例报告，揭示了脑膜瘤诊疗中的一个重要诊断陷阱，深化了临床对DOTATATE PET成像特异性的理解，为优化神经肿瘤患者的个体化管理策略提供了关键证据。