老年骨科中伴严重骨缺损与感染的髋关节翻修术：分期挽救性再翻修策略与临床启示

《Journal of Surgical Case Reports》：Salvage re-revision total hip arthroplasty for severe femoral and acetabular bone defect complicated by periprosthetic joint infection and stem loosening: insights from geriatric orthopedics

本刊编辑推荐：针对老年患者全髋关节置换术后严重股骨/髋臼骨缺损合并假体周围感染(PJI)的复杂临床难题，本研究通过分期手术路径（清创-抗生素-软组织重建-假体再植入）实施挽救性再翻修THA。采用杯笼结构(cup-cage)重建髋臼，模块化锥形凹槽柄联合远端交锁螺钉固定股骨，术后10个月实现无感染复发、假体稳定及功能性行走，为高龄高危患者的终末期重建提供了可操作的决策框架。

　　

随着人口老龄化进程加速，全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)已成为治疗股骨颈骨折和终末期骨关节炎的常规手段。然而初次THA数量的激增也带来了翻修手术量的持续上升，其中合并严重骨缺损和假体周围感染(Periprosthetic Joint Infection, PJI)的病例尤为棘手。这类患者往往面临多重挑战：慢性感染导致骨质溶解加速，机械性松动造成髋臼和股骨的大范围骨缺损，而高龄患者常伴有软组织条件差、愈合能力减弱等生理特点，使得传统翻修技术难以奏效。尤其当出现骨盆不连续(pelvic discontinuity)和股骨近端严重缺损时，如何平衡感染控制、骨结构重建和早期功能恢复成为骨科医生面临的终极考验。

发表于《Journal of Surgical Case Reports》的这项研究，通过一例73岁女性患者的成功治疗经验，系统阐述了针对超复杂髋关节翻修的分阶段综合策略。该患者历经7年多次手术：2017年因股骨颈骨折接受双极半髋关节成形术(Bipolar Hemiarthroplasty, BHA)，2019年发生髋臼骨折伴假体盆腔内移位，遂转换为常规翻修THA。2023年出现PJI伴双组件松动，最终表现为严重骨缺损的终末期病变。医疗团队采用"软组织优先"的阶梯式方案：首先彻底清创并使用带蒂股外侧肌瓣填塞死腔，待感染指标正常化后，二期实施定制化重建。

关键技术方法包括：基于CT三维重建精确评估骨缺损类型；采用52毫米多孔杯笼结构(cup-cage)桥接髋臼缺损，通过螺钉锚定于完整髂骨和坐骨；股骨侧使用14×260毫米模块化锥形凹槽柄(modular tapered, fluted stem)获得骨干固定，辅以远端交锁螺钉增强抗旋转稳定性；所有操作均在高龄患者耐受性框架下进行，未采用股骨近端替代型假体以最大限度保留自体骨量。

病例展示

术前影像学评估显示患者存在混合型髋臼缺损（腔隙性-节段性并存）伴骨盆不连续，股骨近端干骺端大面积缺失。通过分期手术方案，首阶段彻底清除感染组织并应用靶向抗生素，第二阶段采用定制植入物实现生物力学重建。术后影像学证实假体位置理想，力线恢复良好。

最终重建效果

术后10个月随访显示，杯笼结构无移位迹象，股骨柄无下沉，髋关节中心维持稳定。患者可实现扶拐社区行走，无 dislocation（脱位）或再感染证据。影像学动态监测证实重建结构的长期稳定性，特别值得注意的是在短小股骨峡部使用远端交锁螺钉的技术，有效解决了传统压配固定在此类特殊解剖条件下的局限性。

讨论与启示

本研究的核心价值在于将复杂翻修手术转化为可复制的决策流程。针对感染控制、软组织修复和骨重建这三个相互制约的维度，研究团队确立了明确的操作优先级：首先通过带血管蒂肌瓣改善局部血供，为后续植入物创造存活条件；其次选择可获得初始稳定性的植入物设计，而非追求理论上的最优化方案；最后通过个体化康复计划平衡机械稳定性与功能恢复需求。

对于髋臼重建，杯笼结构的优势在于能同时解决骨缺损和骨盆不连续两大难题，其多孔表面促进骨长入，而 cage（支架）部分承担机械支撑功能。研究特别强调手术技巧细节：完全坐实cage后再紧固螺钉，将螺钉导向骨质致密区，以及使用抗生素骨水泥填充腔隙性缺损以减少微动。这些细节对预防早期失败至关重要。

股骨侧重建策略则体现了"保留宿主骨"的理念精髓。尽管股骨近端替代型假体可提供即时稳定性，但模块化锥形柄通过保留更多自体骨组织，为未来可能的再翻修留有余地。针对B3型股骨缺损（Paprosky分型）伴峡部骨量不足的特点，附加远端交锁螺钉的创新应用，有效解决了短小股骨腔的 torsional control（扭转控制）难题。

该案例的局限性在于单中心经验和中期随访数据，但其展现的治疗框架具有重要推广价值。未来研究需通过更大样本量验证该算法的普适性，并纳入患者报告结局指标和生活质量评估。对于日益增长的老年髋关节翻修人群，这种整合感染防控、机械重建和围术期管理的系统化方案，为实现终末期关节疾病的精准医疗提供了重要实践范本。