Mavacamten治疗期间完全性左束支传导阻滞缓解：首例报道揭示心肌肌球蛋白抑制剂的心脏电重构潜力

《European Heart Journal - Case Reports》：Complete left bundle branch block resolution during treatment with Mavacamten: a case report of a first-in class scenario

本刊推荐：针对症状性梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）患者存在的左室流出道梗阻（LVOTO）及传导异常问题，意大利研究团队通过首例Mavacamten治疗个案研究，发现该心肌肌球蛋白ATP酶抑制剂在改善血流动力学的同时，可逆转完全性左束支传导阻滞（LBBB）。四周治疗使LVOTO梯度降低50%，且心电图显示传导恢复正常，为心脏电-机械耦合重构机制提供新证据。

　　

在心血管疾病领域，肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）作为一种常见的遗传性心脏病，困扰着全球众多患者。这种疾病最显著的特征是左心室壁异常增厚，其中约三分之二的患者会发展为左室流出道梗阻（Left Ventricular Outflow Tract Obstruction, LVOTO），导致心悸、胸痛、晕厥等一系列症状，严重时甚至引发心力衰竭和猝死。传统的治疗方法包括β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，但仍有部分患者症状控制不佳，不得不面临外科手术或酒精消融等有创治疗。

近年来，针对HCM的分子机制研究取得了突破性进展。科学家发现，致病基因突变会导致心肌肌球蛋白头部的ATP酶活性异常增高，过度促进肌动蛋白-肌球蛋白横桥循环，造成心脏收缩功能亢进和舒张功能受损。基于这一机制，全球首个心肌肌球蛋白ATP酶抑制剂Mavacamten应运而生。它通过选择性减少可与肌动蛋白结合的有效肌球蛋白头数量，从分子层面逆转HCM的病理生理过程。多项临床试验已证实Mavacamten能显著改善LVOTO和患者症状，而真实世界研究进一步验证了其疗效。但令人惊喜的是，最新研究发现Mavacamten的益处可能远超预期。

近日发表于《European Heart Journal - Case Reports》的一篇病例报告揭示了一个前所未有的现象：Mavacamten治疗不仅改善了血流动力学参数，还意外地逆转了长期存在的完全性左束支传导阻滞（Complete Left Bundle Branch Block, LBBB）。这一发现为理解Mavacamten对心脏电重构的影响提供了全新视角。

研究方法概述

本研究采用单中心个案报告形式，对一例69岁女性梗阻性HCM患者进行前瞻性随访。关键方法包括：1）经胸超声心动图评估心脏结构与功能（包括LVOT梯度测量）；2）心脏磁共振（Cardiac Magnetic Resonance, CMR）进行组织特征分析（含晚期钆增强Late Gadolinium Enhancement, LGE和T1 mapping）；3）系列12导联心电图监测心律与传导变化；4）生物标志物（高敏肌钙蛋白T、NT-proBNP）水平追踪。患者经伦理委员会批准后接受Mavacamten同情用药治疗，并通过药物基因检测确定为正常代谢型。

病例分析

患者为69岁女性，因"火车站行走时发生晕厥前兆"就诊。有高血压、高脂血症病史，2022年因非ST段抬高型心肌梗死接受回旋支经皮冠状动脉介入治疗。入院时心电图显示窦性心律伴完全性LBBB。超声心动图提示不对称性左室肥厚（最大壁厚17mm），静息LVOT梯度60mmHg，Valsalva动作后增至79mmHg，伴有二尖瓣收缩期前向运动（Systolic Anterior Motion, SAM）和中度二尖瓣反流。心脏磁共振显示室间隔中部轻微LGE和T1值升高。尽管使用最大耐受剂量美托洛尔（150mg bid），患者仍处于纽约心功能分级（NYHA）II级，活动受限。

治疗与随访结果

经伦理批准，患者开始Mavacamten 5mg/日治疗。4周后随访显示：

• •
  临床症状显著改善：运动耐量提高，未再发生晕厥前兆，NYHA分级维持II级但症状减轻
• •
  血流动力学指标优化：静息LVOT梯度降至10mmHg，Valsalva动作后梯度降至40mmHg
• •
  生物标志物下降：NT-proBNP从871ng/L降至334pg/mL，肌钙蛋白T从17.9ng/L降至7.6ng/L
• •
  心电图逆转：

  

  窦性心律（55次/分），房室和室内传导恢复正常，LBBB完全消失

机制探讨与意义

本病例首次报道了Mavacamten治疗与LBBB逆转的关联。研究人员提出几种可能机制：首先，Mavacamten通过抑制肌球蛋白-肌动蛋白过度相互作用，减轻了室间隔的收缩期超负荷和壁应力；其次，改善的舒张功能增加了心肌灌注，特别是左束支所在的室间隔区域；此外，降低的室壁张力可能缓解了传导系统的微血管缺血。这些变化共同为传导系统功能恢复创造了有利条件。

这一发现扩展了对Mavacamten作用机制的认识。既往研究主要关注其血流动力学和结构改善作用（如LVOTO减轻、心肌重量减少），而本案例提示该药物可能通过机械-电反馈机制引起有益的电重构。这种多重效益对HCM患者的长期预后具有重要意义，因为LBBB本身与心力衰竭风险和死亡率增加相关。

结论与展望

本案例证实Mavacamten能快速、显著改善oHCM患者的临床症状和血流动力学状态，并首次观察到LBBB逆转这一意外现象。尽管个案证据有限，但这一发现为心肌肌球蛋白抑制剂的心脏电重构作用提供了重要线索。未来需要更大规模的研究验证这一现象，并深入探索Mavacamten对心脏传导系统的长期影响。随着更多证据积累，Mavacamten有望成为改善HCM患者综合预后的重要治疗选择。