立体定向放射外科术后全身治疗时机对仅有脑转移患者生存结局的影响分析

《Neuro-Oncology Advances》：Impact of Systemic Therapy After Stereotactic Radiosurgery in Patients with Limited Brain-Only Metastasis

本研究针对仅有脑转移(BrM)而无颅外疾病(ECD)的患者，探讨立体定向放射外科(SRS)后全身治疗(ST)的启动时机对预后的影响。通过对342例患者的回顾性分析发现，SRS后接受ST（无论≤3个月或>3个月）可显著改善总生存期(OS)，而早期（≤3个月）启动ST可能提升颅内无进展生存期(iPFS)。该研究为BrM患者的多学科治疗时序优化提供了重要循证依据。

　　

当癌症发生脑转移时，临床治疗往往面临严峻挑战。据统计，高达30%的癌症患者会出现脑转移(BrM)，而其中部分患者表现为仅有脑转移灶而无颅外活动性病灶的特殊状态。立体定向放射外科(SRS)作为脑转移的标准局部治疗手段，能够实现超过85%的局部控制率，但超过半数的患者仍会出现远离治疗部位的颅内进展(ICP)。与此同时，全身治疗(ST)包括化疗、免疫治疗和靶向治疗的发展，为脑转移患者提供了新的治疗选择。然而，在完成SRS治疗后，对于无颅外活动性病灶的患者，何时启动全身治疗才能最大程度获益，同时避免不必要的毒性反应，成为临床实践中亟待解决的关键问题。

为了回答这一重要问题，由杜克大学医学中心Jamiluddin J. Qazi博士领衔的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，成果发表于《Neuro-Oncology Advances》。该研究创新性地聚焦于"仅有脑转移"这一特殊人群，系统分析了SRS后全身治疗启动时机对患者预后的影响。

研究团队采用多中心回顾性队列研究设计，从杜克大学医学中心和芝加哥大学医学中心2015年1月至2020年12月期间接受首次SRS治疗的患者中，筛选出342例仅有脑转移而无活动性颅外疾病的患者。通过详细收集人口学、临床和治疗数据，将患者分为三组：SRS后3个月内启动ST组(80例)、SRS后3个月以上启动ST组(93例)以及SRS后未接受ST组(169例)。主要研究终点为总生存期(OS)，次要终点包括颅内无进展生存期(iPFS)、颅外无进展生存期(ePFS)等。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Cox比例风险模型进行多因素分析，卡方检验比较组间差异。

患者基线特征

研究人群的中位年龄为64.0岁，50.9%为女性。肺癌是最常见的原发灶(72.5%)，其次为乳腺癌(11.7%)。91.8%的患者脑转移灶数量不超过5个。三组患者在年龄分布上存在显著差异，ST>3个月组患者更年轻(中位年龄60.5岁)，而ST≤3个月组和未接受ST组年龄较大(分别为67.7岁和67.0岁)。此外，各组在原发灶分布、既往治疗史等方面也存在显著差异，ST>3个月组有更高比例的患者接受过脑转移灶切除术(59.1% vs 32.5%和43.2%)。

总生存期分析

中位OS在三组间存在显著差异：ST≤3个月组为24.9个月(95%CI:16.6-51.1)，ST>3个月组为27.5个月(95%CI:20.6-37.5)，未接受ST组仅为11.0个月(95%CI:9.0-17.5)。多因素分析显示，与未接受ST相比，SRS后3个月内启动ST可显著提高长期生存(≥2年)的几率(OR=2.178,95%CI:1.189-3.988)。

颅内无进展生存期分析

中位iPFS在ST≤3个月组为16.1个月(95%CI:9.5-33.7)，显著优于ST>3个月组的8.9个月(95%CI:6.9-13.5)和未接受ST组的10.0个月(95%CI:6.7-15.1)。然而，在多因素分析中，ST时机对iPFS的影响未达到统计学显著性(p=0.13)。亚组分析发现，在乳腺癌患者中，早期启动ST与更好的颅内控制相关。

颅外无进展生存期和安全性

三组间ePFS无显著差异。关于治疗安全性，不同原发癌类型的亚组分析均未发现ST时机与放射性坏死发生率存在显著关联。

研究结论强调，对于仅有脑转移的患者，SRS后接受全身治疗可显著改善总生存期，且这一获益与治疗启动时机无关。尽管早期(≤3个月)启动ST在单因素分析中显示出更好的颅内疾病控制，但在多因素分析中未保持显著性，提示需要更大样本的前瞻性研究进一步验证。特别值得注意的是，在乳腺癌脑转移患者中，早期全身治疗与更好的颅内控制相关，这与既往关于HER2靶向治疗与SRS协同作用的研究结果一致。

该研究的重要意义在于为临床实践提供了重要启示：对于仅有脑转移的患者，不应忽视全身治疗的价值，而应积极进行多学科讨论，个体化制定SRS与全身治疗的时序策略。未来研究需要进一步探索特定药物类别与SRS的最佳组合时机，以及不同肿瘤分子分型对治疗时序敏感性的影响，从而真正实现脑转移患者的精准医疗。