急性间歇性卟啉病引发的急性坏死性胰腺炎：一种罕见的临床关联

《ACG Case Reports Journal》：Acute Necrotizing Pancreatitis Secondary to Acute Intermittent Porphyria: A Rare Clinical Association

报告一名23岁男性在急性间歇性卟啉症（AIP）发作期间并发急性坏死性胰腺炎，经尿胆绿素试验及CT确诊，需多学科治疗及营养支持，强调早期识别胰腺并发症的重要性。

　　这篇病例报告描述了一位23岁男性在急性间歇性卟啉症（AIP）发作期间出现罕见的急性坏死性胰腺炎的情况。AIP是一种罕见的遗传性代谢疾病，主要由血红素合成途径中的一种关键酶——羟甲基蝶呤合成酶（HMBS）的基因突变引起。这种酶的活性部分缺失会导致卟啉前体物质如δ-氨基乙酰丙酸（ALA）和卟胆烷酸（PBG）在体内异常积累，进而引发一系列神经和消化系统的症状。

该患者的初始症状包括发热、腹泻、腹痛和呼吸困难，这些症状与AIP的典型神经内脏危象表现相符。由于家族史中有两代人患有卟啉症，结合临床表现和尿液中PBG的阳性检测结果，最终确诊为AIP。尽管患者在治疗初期症状有所缓解，但在第12天时腹痛复发，并伴随胰腺酶水平显著升高。腹部增强CT检查显示胰腺肿胀、周围脂肪层炎症以及胰腺实质内的坏死区域，进一步确认了急性坏死性胰腺炎的诊断。

值得注意的是，该患者在治疗过程中经历了多个阶段的干预。最初因缺乏血红素类似物，采用了静脉高碳水化合物饮食作为临时措施，以控制症状并减少ALA和PBG的生成。随着病情进展，患者需要进行经皮引流和营养支持，以处理胰腺周围积液和持续的腹痛。在第60天时，通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）发现胰管泄漏，随后进行了内镜治疗。最终，在第70天患者出院，并接受了关于饮食调整和避免诱发因素的指导。在2个月和6个月的随访中，患者未出现残留的积液或与AIP或胰腺炎相关的症状。

AIP通常在成年后发病，且女性发病率明显高于男性。然而，本案例中男性患者的情况较为特殊，提示了AIP在男性中也可能发生，并且在某些情况下可能与其他疾病如急性胰腺炎同时出现。这种共存情况在文献中较为少见，但其临床意义不容忽视。AIP引起的腹痛通常表现为弥漫性、内脏性的疼痛，与体格检查所见不相称。因此，当患者在AIP治疗过程中腹痛持续或复发时，应考虑是否存在胰腺炎或其他严重腹部疾病。

急性胰腺炎的诊断通常依赖于临床表现、实验室检查（如血清淀粉酶和脂肪酶水平升高）以及影像学评估（如腹部增强CT）。本案例中，患者在AIP发作15天后出现胰腺炎的生化和影像学证据，这一时间间隔与既往文献中报道的类似情况相符。此外，患者未有已知的胰腺炎诱因，如酒精摄入、胆结石、高甘油三酯血症等，进一步支持了AIP与胰腺炎之间的潜在因果关系。

在AIP与急性胰腺炎共存的情况下，临床管理需特别谨慎。首先，应尽快识别并处理AIP的诱发因素，如近期的胃肠道感染、药物使用或激素变化等。其次，及时启动血红素类似物治疗，以减少ALA和PBG的生成，从而缓解神经内脏症状并预防胰腺炎的进展。当血红素类似物不可用时，高碳水化合物饮食可作为临时替代方案，但其效果有限，且需注意可能带来的副作用，如高血糖可能加重胰腺炎的炎症反应和氧化应激。

本案例还强调了多学科协作在AIP相关胰腺炎治疗中的重要性。患者在治疗过程中需要呼吸支持、营养补充、影像学监测以及可能的外科干预。这种综合管理策略有助于改善预后，减少并发症的发生。同时，早期诊断和及时干预对于避免病情恶化至关重要，尤其是在AIP引起的腹痛可能掩盖其他严重疾病的情况下。

此外，该案例中通过外显子组测序确认了患者携带的HMBS基因突变，为AIP的遗传机制提供了进一步的证据。这种突变导致蛋白质截断和功能丧失，符合AIP的遗传特征。这也说明了基因检测在AIP诊断中的重要性，尤其是在家族史和临床表现不典型的情况下。

在临床实践中，AIP与急性胰腺炎的共存情况需要引起高度重视。由于这两种疾病的症状可能相互重叠，尤其是腹痛这一关键表现，医生在面对持续性或复发性腹痛的AIP患者时，应考虑是否存在胰腺炎的可能，并及时进行相关检查。同时，对于AIP患者而言，避免已知的诱发因素是预防急性发作的重要措施，包括避免某些药物、控制激素水平、保持充足的营养摄入等。

总之，本案例不仅展示了AIP与急性坏死性胰腺炎之间罕见但重要的关联，也强调了在处理AIP患者时，需对可能出现的胰腺并发症保持高度警觉。及时的诊断、合理的治疗方案以及多学科的协作管理，对于改善患者的预后和生活质量具有重要意义。未来的研究仍需进一步探索这两种疾病之间的潜在病理生理机制，以便为临床提供更精准的干预策略。