麻醉深度对肌肉记录的运动诱发电位的影响：一项前瞻性观察研究

《Anesthesia & Analgesia》：The Effects of Depth of Anesthesia on Muscle-Recorded Motor Evoked Potentials: A Prospective Observational Study

麻醉深度与经颅电刺激运动诱发电位（Tc-mMEPs）特征的关系研究。25例患者在丙泊酚/瑞默芬太尼麻醉下调整BIS至30、40、50，发现下肢肌肉（AH、TA、GAS）振幅及AUC随BIS降低显著下降（每降10点减少11%-13%），而手部肌肉（HAND）变化不显著（P=0.201）。结论指出麻醉深度对下肢影响更显著，手部信号作为参考需重新评估，阈值监测可减少假阳性预警。

　　在现代外科手术中，术中神经生理监测（Intraoperative Neurophysiological Monitoring, IONM）已成为评估神经功能的重要手段。IONM通过监测神经通路的电活动，帮助外科医生在手术过程中及时发现可能对神经造成损伤的风险。其中，一种常用的监测方法是经颅电刺激肌肉运动诱发电位（Transcranial Electrical Stimulation Muscle Motor Evoked Potentials, Tc-mMEPs），这种方法通过在大脑皮层施加电流，记录其在四肢肌肉中的反应，从而判断脊髓和神经通路的完整性。然而，Tc-mMEPs在临床应用中面临一个重要的挑战，即其在不同个体间表现出较大的时间波动性，这种波动性可能导致误报，从而影响手术的正常进行。

### 研究背景与意义

在一些涉及脊髓的手术中，例如脊柱手术，Tc-mMEPs的应用尤为重要。然而，由于Tc-mMEPs信号的稳定性不足，其在术中可能产生假阳性或假阴性结果，这会带来一定的临床风险。假阳性结果可能导致不必要的干预，而假阴性结果则可能延误对神经损伤的识别。因此，如何提高Tc-mMEPs监测的准确性，减少误报率，成为当前研究的重要方向。

研究者们普遍认为，麻醉深度是影响Tc-mMEPs信号稳定性的一个关键因素。通常，麻醉深度可以通过处理后的脑电图（processed Electroencephalogram, pEEG）参数进行量化，其中Bispectral Index（BIS）是最常用的指标之一。BIS通过分析脑电波形，提供一个0至100的数值，用来反映患者的意识水平。在临床实践中，BIS常被用来指导麻醉药物的剂量调整，以确保患者处于合适的麻醉深度。然而，尽管BIS已被广泛应用于麻醉深度的评估，其与Tc-mMEPs信号特征之间的关系，尤其是在不同肌肉群中的表现，尚未得到充分的研究，特别是在使用丙泊酚/瑞芬太尼为基础的全静脉麻醉（Total Intravenous Anesthesia, TIVA）的情况下。

本研究旨在探讨麻醉深度（通过BIS量化）对Tc-mMEPs信号特征的影响，特别是针对上肢和下肢肌肉群。研究者认为，由于不同肌肉群在神经通路中的位置和结构存在差异，麻醉深度对它们的影响可能并不一致。例如，下肢肌肉可能更容易受到麻醉深度变化的影响，而上肢肌肉（如手部肌肉）则可能对麻醉深度变化不敏感。这种差异可能导致在手术过程中误判神经功能状态，进而影响手术操作和患者的预后。

### 研究方法与设计

本研究采用前瞻性观察性设计，纳入了25名接受丙泊酚/瑞芬太尼为基础的全静脉麻醉的患者，这些患者均计划接受脊柱手术并进行Tc-mMEP监测。研究过程中，所有患者的麻醉深度通过BIS进行量化，并按照随机分配的方式，将BIS值调整为30、40、50或从50降至30的顺序，以观察不同麻醉深度对Tc-mMEP信号的影响。为了确保数据的准确性，研究者在每次BIS调整后，记录Tc-mMEP的阈值、振幅、潜伏期和面积（Area Under the Curve, AUC），并进行分析。

此外，研究还采集了动脉血样，以测定丙泊酚的血浆浓度，并通过多变量模型分析麻醉深度与Tc-mMEP信号特征之间的关系。同时，研究者还探讨了BIS与其他麻醉相关变量（如丙泊酚浓度、血压等）在预测Tc-mMEP信号特征方面的优劣。为了减少数据缺失对分析的影响，研究采用了多重插补法（Multiple Imputation），并结合不同模型评估其对Tc-mMEP信号变化的解释能力。

### 研究结果与发现

研究结果显示，BIS值的降低与下肢肌肉（如胫骨前肌、腓肠肌、趾长屈肌）的Tc-mMEP振幅和AUC存在显著的负相关关系。具体而言，BIS每降低10个单位，下肢肌肉的Tc-mMEP振幅平均下降11%–12%，AUC也相应下降11%–13%（均P < 0.001）。然而，对于手部肌肉（HAND）而言，BIS的变化对Tc-mMEP振幅和AUC的影响并不显著，仅在少数患者中观察到轻微的变化（P = 0.201和P = 0.076），表明手部肌肉对麻醉深度的敏感性较低。

与此同时，研究还发现，BIS的变化对Tc-mMEP的潜伏期影响较小，仅在部分肌肉中观察到小于0.5%的变化（P > 0.05）。而Tc-mMEP的阈值在BIS从50降至30时，仅下降了3.6%（P = 0.037），这表明即使麻醉深度加深，Tc-mMEP的阈值变化也相对有限。这一发现对临床实践具有重要意义，因为阈值变化通常被用作判断神经通路完整性的指标之一，而如果阈值对麻醉深度不敏感，那么其作为监测工具的可靠性可能受到质疑。

### 临床意义与讨论

研究的结论对当前的临床实践提出了挑战。首先，研究发现，麻醉深度对不同肌肉群的影响存在显著差异，下肢肌肉对麻醉深度变化更为敏感，而手部肌肉则相对稳定。这意味着，在术中使用手部肌肉作为参考值来判断神经通路是否受损可能并不准确，尤其是在手术操作涉及脊髓下方的区域（如C8/T1以下）时，下肢肌肉的Tc-mMEP信号变化可能被误认为是神经损伤的征兆，而实际上可能是由于麻醉深度的变化所导致的。因此，研究建议对手部肌肉作为参考值的做法进行重新评估。

其次，研究指出，麻醉深度对Tc-mMEP的阈值和潜伏期影响较小，这意味着Tc-mMEP的阈值变化可能不是麻醉深度变化的可靠指标。相比之下，Tc-mMEP的振幅和AUC则更可能反映麻醉深度的变化。因此，使用阈值水平监测方法可能比传统的振幅变化监测方法更为可靠，尤其是在需要避免误报的情况下。这种监测方法的引入，可以有效减少因麻醉深度变化导致的假阳性信号，从而提高手术的效率和安全性。

此外，研究还探讨了BIS与丙泊酚浓度之间的关系。结果显示，虽然BIS是预测Tc-mMEP信号变化的更优指标，但丙泊酚的血浆浓度和效应部位浓度也可以作为辅助变量。然而，与BIS相比，这些变量的预测能力较弱，这可能是由于丙泊酚的药代动力学和药效学之间的关系较为复杂，不同个体之间的反应存在较大的变异。因此，在临床实践中，BIS仍然是评估麻醉深度的首选工具。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有价值的临床信息，但仍存在一定的局限性。首先，研究对象仅限于接受脊柱手术的患者，这可能限制了研究结果在其他手术类型中的适用性。其次，研究人群以年轻人为主，而老年人的Tc-mMEP信号特征可能与年轻患者有所不同，这可能影响研究结果的普遍性。此外，由于部分数据缺失，研究采用了多重插补法，虽然这有助于提高数据的完整性，但结果仍需进一步验证。

未来的研究可以进一步探讨不同麻醉深度对Tc-mMEP信号特征的精确影响，特别是在不同脊髓水平的手术中。同时，研究还可以扩展至其他类型的麻醉，以评估其对Tc-mMEP信号的影响是否存在差异。此外，结合神经影像学和生理学的研究，有助于更深入地理解不同肌肉群对麻醉深度的反应机制，从而为临床监测方法的优化提供理论支持。

### 结论

综上所述，本研究揭示了麻醉深度对Tc-mMEP信号特征的复杂影响，特别是在不同肌肉群之间的差异。研究结果表明，下肢肌肉对麻醉深度的变化更为敏感，而手部肌肉则相对稳定。这为临床实践中如何选择合适的参考肌肉群提供了新的视角，同时也提示我们应重新评估阈值水平监测方法的可靠性。未来的研究应进一步探索这些差异的生理机制，并推动更精确、更可靠的术中神经监测技术的发展，以提高手术的安全性和效率。