全膝关节置换术后患者报告的长期结果轨迹：一项针对1,264名患者的纵向研究

《JBJS》：Long-Term Trajectories of Patient-Reported Outcomes Following Total Knee Arthroplasty: A Longitudinal Study of 1,264 Patients

本研究分析了1264例接受初次膝关节置换术患者的15年随访数据，发现疾病特异性PROM评分在术后6个月显著改善并保持稳定至5年，之后逐渐下降但仍优于基线。通用PROM评分如SF-36在术后初期改善，但部分维度如身体功能评分随时间下降。老年女性患者功能评分较低。研究强调个性化长期管理的重要性。

　　这项研究聚焦于全膝关节置换术（TKA）对患者报告结局指标（PROMs）的长期影响。研究对象是1264名因骨关节炎接受TKA手术的患者，追踪时间长达15年。通过分析这些患者的术前和术后多个时间点的数据，研究揭示了TKA手术在短期内显著改善了患者的健康状况，但随着时间推移，不同类型的PROMs表现出不同的变化趋势。研究还特别关注了年龄和性别对这些变化的影响，为制定个性化的长期管理策略提供了依据。

### 研究背景

骨关节炎（OA）是一种全球范围内常见的慢性疾病，对患者的生活质量产生重大影响，同时对医疗系统带来显著的经济负担。在发达国家，如美国，OA影响着大约10%的60岁以上男性和13%的同年龄段女性。而在韩国，50岁以上人群中有24.4%的男性和44.3%的女性被诊断为放射学OA。随着人口老龄化趋势的加剧，TKA作为治疗严重膝关节OA的常用手术方法，其长期效果和患者恢复轨迹成为关注的焦点。

传统的手术评估方法往往侧重于假体的使用寿命和机械性能，但这些指标无法全面反映患者术后的生活质量变化。因此，近年来，PROMs在临床评估和研究中的应用越来越广泛。PROMs能够更全面地反映患者的主观感受，包括疼痛、功能障碍、心理状态和社会活动能力等多个方面。研究者希望通过长期跟踪，更深入地理解TKA对患者整体健康状态的影响，从而为患者提供更精准的术后管理建议。

### 研究方法

本研究采用回顾性分析方法，利用一家三级医院膝关节登记处的前瞻性数据。研究对象是2005年至2013年间接受TKA手术的患者，追踪时间长达15年。所有患者均完成了术前和术后不同时间点的PROMs评估，包括术前、术后6个月、1年、2年、5年、10年和15年。评估工具包括针对膝关节疾病的特定PROMs（如膝关节社会评分KSKS、膝关节功能评分KSFS和西方安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数WOMAC），以及通用PROMs（如36项简明健康调查SF-36）。

研究者使用广义线性模型（GLMs）和线性混合效应模型（LMMs）来分析PROMs随时间的变化趋势，并考察年龄和性别对这些变化的影响。所有模型均调整了年龄、性别和手术方式（单侧或双侧TKA）等变量，以减少混淆因素。对于存在显著时间效应的变量，研究者进一步使用Tukey方法进行事后比较，以明确不同时间段之间的变化差异。此外，研究者采用“最小临床重要差异”（MCID）作为判断PROMs变化是否具有临床意义的标准。

### 研究结果

研究结果显示，所有PROMs在术后6个月内均出现了显著改善，且超过MCID。这种改善在术后6个月至1年内继续，但幅度较小，未达到统计学显著性。从1年至5年，PROMs的变化趋于稳定，但某些指标开始出现细微的波动。在术后5年至10年之间，WOMAC疼痛和僵硬评分没有显著变化，而膝关节功能评分（KSFS）则出现了显著的下降，但这种下降在临床上并不明显。WOMAC身体功能评分在这一阶段表现出轻微但统计学上显著的下降，但同样不具备临床意义。

相比之下，通用PROMs的变化更为复杂。SF-36的各个维度在术后初期均出现了显著改善，但随着时间推移，多数维度的评分开始逐渐下降，尤其是在体力和心理健康方面。然而，社会功能评分却持续上升，这一趋势在术后5年内尤为明显。值得注意的是，尽管一些评分在术后5年后出现下降，但所有术后评分均优于术前水平。

在年龄和性别差异方面，研究发现，80岁以上的患者在术后5年内表现出更显著的体力功能下降，且这种下降比年轻患者更早发生。但与此同时，他们的社会功能评分在术后初期就开始上升，并在后续时间点保持较高水平。女性患者则在多个维度上表现较差，包括膝关节功能和活力评分，且这种差距在长期随访中仍然存在。这表明，女性在术后恢复过程中可能面临更多的挑战，尤其是在功能和心理状态方面。

### 讨论与意义

本研究的结果提供了重要的临床参考。尽管TKA手术在短期内显著改善了患者的健康状况，但随着时间的推移，患者的某些功能评分可能会出现下降。这种下降主要体现在体力功能和心理健康方面，而社会功能则表现出持续的改善趋势。这说明，TKA不仅在解决膝关节问题方面有效，还可能对患者的整体社会适应能力产生积极影响。

此外，研究结果强调了年龄和性别在术后恢复中的重要性。80岁以上的患者虽然在术后早期经历了更显著的体力功能下降，但他们对社会功能的满意度却更高。这可能与老年人在术后调整社会期望、生活方式以及心理状态有关。同样，女性患者在多个PROMs维度上表现较差，这可能与术后康复的依从性、心理因素、以及身体状况的差异有关。

这些发现对临床实践具有重要的指导意义。首先，它们表明，TKA手术虽然能显著改善患者的生活质量，但长期的管理策略必须考虑到个体差异。其次，研究结果支持了将PROMs作为评估手术效果的重要工具，特别是在长期随访中，这些指标能够更全面地反映患者的真实体验。最后，研究还指出，随着年龄的增长，患者的整体健康状态可能会受到多种因素的影响，包括自然衰老、共病负担以及心理和社交适应能力的变化。

### 临床应用与未来方向

从临床角度来看，这些结果强调了在TKA术后长期管理中需要采取个体化的策略。例如，对于老年患者，尤其是80岁以上的个体，可能需要更注重心理支持和社会适应能力的提升，以弥补体力功能的下降。而对于女性患者，研究结果提示，可能需要在术后康复过程中提供更多的关注和支持，尤其是在功能恢复和心理健康的方面。

同时，研究结果也对未来的临床研究提出了新的方向。由于本研究仅限于韩国的一个特定人群，其结果可能不适用于其他地区或不同人群。因此，未来的研究需要纳入更多样化的样本，包括不同性别、年龄、种族以及社会经济背景的患者，以更全面地了解TKA的长期影响。此外，研究者还建议引入非手术对照组，以排除自然衰老和其他非手术因素对PROMs变化的影响，从而更准确地评估TKA的长期效果。

### 研究局限性

尽管本研究提供了有价值的长期随访数据，但其结果仍受到一定局限。首先，研究数据来源于单一的三级医院，可能无法代表更广泛的人群。其次，研究排除了接受翻修手术的患者，这可能影响对TKA长期效果的全面理解。此外，研究未能收集一些关键的共病信息、心理状态、社会经济状况以及药物使用情况，这些因素可能对PROMs的变化产生影响。最后，由于缺乏非手术对照组，研究结果无法完全排除自然衰老对PROMs变化的干扰。

### 结论

总体而言，本研究展示了TKA手术在改善患者健康状况方面的长期价值。尽管术后某些功能评分可能会出现轻微下降，但这些评分仍然优于术前水平。研究结果还揭示了年龄和性别在术后恢复中的重要作用，尤其是在社会功能和体力功能方面。这些发现为临床医生提供了重要的参考，有助于制定更符合患者个体需求的长期管理方案，以最大化TKA手术的临床效益。然而，研究结果仍需在更大、更多样化的样本中进一步验证，以确保其普遍适用性。