综合卫生系统通过全系统实施策略提高人乳头瘤病毒疫苗接种率的方法

《The Journal for Healthcare Quality (JHQ)》：An Integrated Health System's Approach to Improving Human Papillomavirus Vaccination Rates Through a Systemwide Implementation Strategy

HPV疫苗接种率提升研究显示，Maine州整合医疗系统通过质量改进、电子病历优化、临床决策支持工具及多层级沟通计划等干预措施，使13岁青少年疫苗接种率从2019年的46.2%提升至2024年的55.4%，显著高于同期全国水平。

　　人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种率一直低于其他推荐的青少年疫苗。尽管已有研究表明基于实践和临床医生的干预措施能够有效提升HPV疫苗接种完成率，但在整个健康系统层面实施多层级干预以提高接种率的效果尚未得到充分验证。本研究旨在探讨在整合型健康系统中实施一系列多层级干预措施是否能够带来系统性的HPV疫苗接种率提升，并通过五年期的实践验证这一假设。

HPV疫苗自2006年在美国上市以来，已成为预防多种癌症的重要工具。该疫苗能够预防由九种HPV类型引起的感染，包括6、11、16、18、31、22、45、52和58型，这些类型与宫颈癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌、肛门癌和口咽癌密切相关。尽管其长期效果已在男性和女性个体中得到证实，但HPV疫苗接种率在整体上仍低于其他常规青少年疫苗，如破伤风、白喉和百日咳疫苗（Tdap）以及脑膜炎球菌结合疫苗（MenACWY）。根据2023年的数据，美国13岁青少年的Tdap接种率为88.6%，MenACWY为87.2%，而HPV疫苗接种率仅为45.8%。这一差距提示我们，HPV疫苗接种率的提升仍面临诸多挑战。

在健康系统内部，已有研究表明基于实践的干预措施能够有效改善HPV疫苗接种完成率。然而，这些干预措施通常局限于单个医疗机构或特定区域，未能在更大范围内实现系统性提升。因此，本研究选择在整合型健康系统中实施多层级干预，涵盖质量改进（QI）、电子病历（EMR）优化、医护人员教育与培训以及内外部沟通策略。该系统覆盖了美国缅因州南部和新罕布什尔州东部的11个县，包括45个儿童医疗服务点，服务人口约110万，其中大部分位于农村地区。这些地点的地理分布广泛，增加了实施干预的复杂性，同时也为研究提供了多样化的实践背景。

研究的核心目标是评估在系统层面实施多层级干预是否能够带来HPV疫苗接种率的显著提升。为此，研究团队在2019年至2024年间逐步推行了多个干预阶段，包括数据反馈机制、教育和培训计划、临床决策支持工具（CDST）的优化以及患者和家属的沟通策略。其中，数据反馈机制是关键的干预手段之一，通过每月向各医疗机构提供接种率数据，帮助临床领导者识别接种率低下的原因，并制定相应的改进措施。例如，通过“缺口列表”（gap lists）追踪那些符合接种条件但尚未完成疫苗接种的患者，以便进行有针对性的随访和提醒。

为了支持质量改进目标，研究团队还参与了美国癌症协会（ACS）的医院系统能力建设计划。这一计划为各医疗机构提供了与全国其他系统交流的机会，并获得了来自全国专家的技术支持和指导。此外，研究团队还利用了美国医学专科认证委员会（ABMS）的持续认证项目，为医护人员提供参与HPV相关质量改进项目的认证机会，从而激励他们积极参与疫苗接种率的提升工作。在2020年启动的这一项目中，共有18位医护人员完成了个人化的质量改进任务。

在EMR优化方面，研究团队采取了多种措施以提升HPV疫苗接种的效率。例如，他们更新了EMR中的提醒系统，将HPV疫苗的“即将到期”提示提前至10岁，以鼓励更早的接种。此外，他们还开发了一个新的健康维护主题，用于提醒医护人员在9岁起对患者进行HPV疫苗接种的建议。这一新功能的引入使医护人员在繁忙的诊疗过程中更容易注意到疫苗接种的重要性，并主动与患者及家属沟通。同时，为了提高患者参与度，研究团队还改进了疫苗预约流程，使医护人员能够在患者首次接种后立即安排护士进行第二次接种的预约，从而减少患者流失和接种中断的风险。

在患者和家属的沟通方面，研究团队采取了多层次的策略。首先，他们开发了一套HPV疫苗宣传工具包，包括关键信息、视频和图表，用于在候诊室展示，以提高患者和家属对疫苗的认知。其次，他们通过调查了解家长对HPV疫苗的态度和看法，并据此调整沟通内容和方式。调查显示，大多数家长已经知道HPV疫苗可以预防癌症，但也存在对疫苗安全性和必要性的误解。因此，研究团队调整了宣传策略，以更清晰、易懂的方式向家长传达疫苗的益处，并强调医生在适当时间推荐疫苗的重要性。

此外，研究团队还利用内部和外部沟通渠道，提升医护人员和患者对HPV疫苗接种的认知和接受度。例如，他们邀请了一位临床医生参与内部播客节目，向医护人员分享HPV疫苗接种的最新进展和最佳实践。同时，他们也在当地社区通过电视节目与家长和公众进行直接沟通，以消除对疫苗的误解和疑虑。这些措施不仅提高了医护人员对HPV疫苗接种的重视，也增强了患者和家属的信任感。

通过这些多层级干预措施的实施，研究团队在2019年至2024年间实现了HPV疫苗接种率的显著提升。具体而言，13岁青少年的HPV疫苗接种完成率从2019年12月的46.2%上升至2024年12月的55.4%，增幅达9.2个百分点。这一提升不仅超过了全国平均水平的变化趋势，还显示出系统性干预在提升接种率方面的有效性。同时，研究团队还发现，某些干预措施在实施初期未能产生预期效果，例如EMR中的“即将到期”提醒在初期并未显著改变医护人员的行为，这提示我们在设计干预措施时需要考虑不同人群的接受度和使用习惯。

研究还指出了一些实施过程中的挑战。首先，由于干预措施的实施涉及多个医疗机构和不同类型的医疗实践（如家庭医学、儿科和内科），各机构之间的合作和协调成为关键因素。部分机构对干预措施的响应不一致，导致接种率提升的效果存在差异。其次，研究团队未能完全控制2019年疫情对疫苗接种的影响，因为疫情初期暂停了非紧急的青少年健康检查，导致部分患者错过了接种机会。此外，部分干预措施（如将疫苗接种提醒提前至9岁）对接种率的长期影响尚未完全明确，未来需要进一步研究这些措施在不同年龄段和不同时间段的效果。

总体而言，本研究展示了在整合型健康系统中实施多层级干预策略对提升HPV疫苗接种率的有效性。通过数据反馈、教育和培训、临床决策支持工具优化以及多层次沟通策略的结合，研究团队成功地提高了13岁青少年的疫苗接种完成率，并在多个实践中观察到了积极的变化。然而，研究也指出了一些需要进一步优化的方面，例如如何在不同规模的医疗机构中调整干预措施，以及如何更好地理解社会因素对疫苗接种的影响。未来的研究可以探索这些方面，以进一步提高HPV疫苗接种率，并为其他疫苗的推广提供参考。

此外，研究团队强调了在实施多层级干预时，持续的反馈和调整是至关重要的。例如，在EMR优化过程中，研究团队发现某些系统限制使得部分功能难以实施，因此需要与关键利益相关者进行深入讨论，以找到可行的解决方案。同样，在沟通策略方面，研究团队发现不同地区的家长对HPV疫苗的认知和态度存在差异，因此需要根据当地情况进行定制化的宣传和教育。这些经验表明，在推动疫苗接种率提升的过程中，灵活性和适应性是成功的关键。

最后，研究团队认为，持续的质量改进和系统性的干预策略是提升HPV疫苗接种率的必要条件。他们建议未来的研究可以进一步探讨如何在不同类型的医疗机构中推广这些策略，并评估其在不同人群中的效果。此外，研究还指出，随着HPV疫苗接种年龄的调整（如从11-12岁提前至9-10岁），需要更多的数据来评估这一变化对疫苗接种完成率的长期影响。通过这些持续的努力，HPV疫苗接种率有望在未来实现更广泛的提升，从而为公众健康带来更大的益处。