慢性盆腔疼痛的评估与治疗

《Obstetrics & Gynecology》：Evaluation and Treatment of Chronic Pelvic Pain

慢性盆腔疼痛（CPP）影响全球15%-26%女性，病因复杂且常为多因素叠加，涉及妇科、肠道、神经及肌肉骨骼等多系统。评估需结合病史、症状问卷及影像学（如超声、MRI），强调多学科协作和患者中心治疗。管理策略包括激素抑制（如避孕药、GnRH激动剂）、疼痛教育、物理治疗及手术干预（如子宫内膜异位症切除或子宫切除），同时需关注心理因素及神经敏感化机制。治疗需个性化，整合行为、药物及手术手段，并注重长期随访与患者参与。

　　慢性盆腔痛（Chronic Pelvic Pain, CPP）是一种影响全球约15%-26%女性的复杂且常具破坏性的状况。它被定义为源于盆腔器官或结构的疼痛，通常持续超过6个月，并且常常伴随着负面的认知、行为、性功能和情绪后果。CPP并不是一种单一的疾病，而是一种症状，其背后可能涉及多种潜在病因，且多数患者存在多个相关疾病。因此，对CPP的诊断和治疗需要一种基于器官系统的综合方法，以识别可能的病因并提供个体化的治疗方案。在管理过程中，整合行为干预、药物治疗和手术策略是关键，而对患者进行疼痛生理学的教育同样重要。尽管CPP通常无法完全治愈，但通过长期的跨学科支持，患者可以实现显著且有意义的疼痛缓解、功能改善和生活质量提升。建立稳固的治疗关系、验证患者对疼痛的体验，并鼓励患者积极参与治疗，是实现有效管理的核心。通过共享决策、合作设定目标和明确预期，可以支持患者的持续参与和功能恢复。

CPP的管理挑战在于其症状的非特异性以及高度的变异性。这些症状可能源于单一条件，也可能来自多个重叠的慢性疼痛状况。因此，采用基于器官系统的诊断方法尤为重要，因为大多数患者经历多种疼痛来源，每种都需要关注。即使未满足基于持续时间的诊断标准（如6个月），也需要及时评估，因为未治疗的疼痛会对生活质量产生负面影响。本文主要探讨与CPP相关的常见非恶性妇科疾病，同时也简要介绍了非妇科因素，以帮助识别并转诊至其他专科。

在妇科方面，最常见的与CPP相关的病理包括子宫内膜异位症、子宫腺肌症和子宫肌瘤。这些疾病都具有雌激素依赖性，并且常表现为痛经、非月经期盆腔痛和性交疼痛等“疼痛三联征”。此外，这些疾病还与不孕症的发生率增加有关。子宫内膜异位症是一种在子宫外出现类似子宫内膜组织的状况，其影响范围广泛，约10%的育龄女性受到其影响，但具体患病率因症状和诊断方法而异。子宫内膜异位症可出现在腹膜、卵巢（形成内膜囊肿）以及盆腔外的部位。其诊断通常依赖于症状、体格检查和影像学，尽管组织学确认曾被视为金标准，但近年来，许多专业协会建议基于临床症状进行诊断，并结合体格检查和盆腔影像学进行支持。在诊断过程中，必须注意即使没有体格检查或影像学发现，也不能排除该病的存在。

子宫腺肌症是一种与雌激素相关的疾病，其特征是子宫肌层中出现子宫内膜上皮细胞和间质纤维细胞，常伴随周围平滑肌的肥大和增生。由于缺乏明确的流行病学数据，其在一般人群中的患病率尚不清楚，但研究显示在接受子宫切除术的女性中患病率可达8.8%-61.5%，在使用经阴道超声检查的女性中则为21%-34%。部分患者可能表现为异常子宫出血，而另一部分可能无症状。子宫腺肌症和子宫内膜异位症常共存，这种共存可能与持续性异常子宫出血和疼痛有关，即使在移除子宫内膜异位症病灶后仍可能存在。子宫内膜异位症和子宫腺肌症的诊断通常依赖于经阴道超声或MRI，通过识别子宫肌层的增厚情况（通常超过12毫米）进行判断。

子宫肌瘤是一种良性肿瘤，其在子宫肌层中的发生率高达40%-89%，具体取决于诊断方法、年龄和人群特征。约25%-50%的患者会经历症状，最常见的包括月经量过多和盆腔疼痛。在一项针对3000名子宫肌瘤患者的调查中，75%的患者报告有痛经，33%有非月经期盆腔痛，29%有性交疼痛，其中24%-35%认为这些症状非常令人困扰。子宫肌瘤常与子宫内膜异位症和子宫腺肌症共存，使得确定其对疼痛的相对贡献变得困难。经阴道超声检查在诊断子宫肌瘤方面具有69%的敏感性和98%的特异性，而盐水灌注子宫超声检查的敏感性可提高至94%，特异性为97%。虽然超声检查通常能提供足够的信息，但在术前规划中，MRI可能更有益，因为它具有较高的诊断准确性。

在肌骨系统方面，常见的贡献因素包括高张力盆底功能障碍、腹壁肌筋膜疼痛和骨盆带或髋关节疼痛。高张力盆底功能障碍在CPP患者中出现的频率为58%-79%。其症状包括非月经期盆腔痛、性交疼痛、便秘、尿频以及运动时症状加重。诊断主要基于症状和体征，例如对盆底肌肉按压时的压痛（如闭孔内肌、提肛肌等）。腹壁肌筋膜疼痛可以通过阳性Carnett征（腹壁肌肉收缩时疼痛加剧或持续）或肌筋膜触发点（局部、高张力的骨骼肌束）进行识别。骨盆带疼痛可能来源于骶髂关节功能障碍或耻骨联合疼痛，可以通过对髂嵴和耻骨联合高度的不对称性进行怀疑。髋关节疼痛通常由多种骨科原因引起，如关节炎或盂唇撕裂，通常表现为单侧疼痛，且在负重活动时加重。

在阴部方面，阴部疼痛是一种常见的症状，其患病率估计在8%-16%之间。阴部疼痛的定义是“持续≥3个月的阴部疼痛，且无明确病因，可能与某些潜在因素有关”。阴部疼痛的两种主要亚型是诱发性阴部疼痛（如阴道口疼痛）和广泛性阴部疼痛。诱发性阴部疼痛通常表现为在接触如性交或放置卫生棉条时出现的烧灼感或刺痛感。可以通过棉签测试来确认诱发性阴部疼痛，即通过按压阴道口黏膜表面以诱发疼痛。尽管有共识指南定义了阴部疼痛，但关于最佳测试技术和诊断敏感性的共识尚未建立。广泛性阴部疼痛通常与弥漫性和持续性疼痛有关，可能在长时间坐姿或紧身衣物等压力活动时加重。

在下泌尿道方面，间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征是CPP最常见的原因之一。它被美国泌尿学会定义为持续6周以上的不适感，可能与膀胱有关，并伴有尿频或尿急，且无其他明确病理学证据。然而，当出现血尿时，需要紧急评估，因为这可能提示其他原因，如肿瘤。据估计，间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征在女性中发生率为2.7%-6.5%，在CPP患者中占15.5%-78.3%。间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征常与其他CPP状况共存，如48%的患者有子宫内膜异位症，30%-75%的患者有肠易激综合征。诊断主要基于症状，而体格检查和实验室测试用于排除其他原因。在怀疑诊断的情况下，应考虑进行膀胱镜检查和尿动力学评估，但这些检查应仅在出现血尿或其他担忧症状时使用。

在消化系统方面，肠易激综合征是与CPP相关的最常见原因，其在CPP患者中发生率为8%-41%。肠易激综合征的诊断基于症状，使用罗马IV标准，即复发性腹痛持续6个月以上，每周至少有1天疼痛，且伴随至少两个以下症状：排便疼痛、排便频率变化或排便形态变化。虽然结肠镜检查和实验室测试不是诊断的必要条件，但在出现便血、不明原因体重减轻或家族结肠癌史时，应考虑这些检查。鉴于年轻人群中结肠癌发病率上升，临床医生应考虑到症状性年轻患者的诊断中可能包含肿瘤，即使没有家族史，只要有警示症状存在，也应考虑恶性肿瘤的可能性。

在神经或神经性疼痛方面，神经性疼痛是指源于感觉神经系统的损伤所导致的疼痛，通常表现为灼烧感、刺痛感、刺痛或类似电击的疼痛，并可能伴有异常感觉。神经受压综合征是神经性疼痛的一种亚型，当单个神经或神经根被压缩时，症状会局限于受影响神经的皮肤分布区域。在盆腔中，腰骶神经丛支配阴部、坐骨神经和臀部区域。因此，其压缩可能导致肠道、膀胱或盆底功能障碍。神经病变通常是单侧的，并可能由手术创伤、深部子宫内膜异位症或重复性机械应力（如骑自行车导致的阴部神经痛）引起。体格检查时可能发现受影响区域的皮肤敏感性改变（如高敏、低敏或痛觉过敏）。怀疑涉及的神经可以通过靶向神经阻滞后的症状缓解进行确认。

在盆腔静脉疾病方面，症状可能包括盆腔沉重感或疼痛，症状可能在长时间站立或活动后加重，休息后缓解，月经期间加重，并伴有性交后的持续疼痛。然而，这些症状缺乏特异性，且与多种其他CPP状况重叠。当左肾静脉受累时，可能伴有血尿和左腰痛。体格检查通常正常，但可能发现阴部或会阴部的静脉曲张以及双合诊时的压痛。诊断基于症状和影像学表现，如静脉直径超过5毫米或在静脉中观察到逆行性流动。由于缺乏大规模的流行病学研究，关于盆腔静脉疾病的循证指南尚不可用，且症状在有扩张静脉或合并症的个体中的发生率尚不清楚。

在评估CPP时，建立良好的治疗关系至关重要，因为许多患者经历了延迟诊断、被忽视以及反复的负面临床经历。因此，医生应主动与患者建立信任关系，鼓励患者积极参与治疗。多个专业协会建议采用创伤知情方法，让患者了解过去的创伤如何影响当前的疼痛体验。共病的心理状况在CPP患者中非常普遍，与更严重的疼痛和更低的生活质量相关，但必须强调CPP并非“心理问题”，而是由共享的环境、遗传、炎症和神经生物学机制引起的。因此，共享决策、合作设定目标和对长期护理期望的现实讨论对于提高CPP患者的治疗效果至关重要。当可行时，较长的就诊时间和短期随访有助于更全面的评估，提高治疗依从性和疗效。

在病史采集方面，给予患者充分的时间分享他们的经历并验证疼痛体验是建立开放沟通的关键。自我报告的问卷可以作为有用的工具，尤其是在就诊前完成，以便节省时间用于检查、咨询和患者教育。本文提供了一些建议的慢性疼痛病史问题，以及一些推荐的问卷和教育工具，以支持症状评估和患者教育。对于忙碌的医生，这些工具应作为灵活资源，根据各自的实践选择最相关的部分，以简化病史采集，提高沟通效率，并指导管理与患者教育，而不会造成过度负担。将这些资源纳入临床工作流程可以改善患者体验并支持全面护理。

在体格检查方面，推荐采用创伤知情的盆腔检查方法。患者应被鼓励在任何时候暂停或停止检查，以强调自主权和舒适度。检查应从观察患者在站立和坐姿时的状况开始，然后进行背部和腹部检查，最后进行阴部和盆腔检查。背部检查应包括对骶髂关节和背肌的按压。腹部检查应仔细评估既往手术疤痕和腹腔内肿块，包括那些位于既往手术疤痕中的情况（如腹壁子宫内膜异位症或切口疝）。在所有四个象限、脐部和耻骨联合区域进行轻柔和深部按压，以识别疼痛的模式（弥漫性或局部压痛）和触发点。Carnett测试有助于区分腹壁肌筋膜疼痛和内脏疼痛，当疼痛在腹壁收缩时加剧或不缓解（阳性测试）时，提示肌筋膜源性疼痛，而疼痛在腹壁收缩时缓解（阴性测试）则提示内脏疼痛。

在影像学和诊断评估方面，影像学的作用是识别结构性病因并排除恶性肿瘤。多个专业协会推荐经阴道盆腔超声作为初始诊断测试。MRI在CPP的初始评估中并不具成本效益，但在某些情况下可能被考虑，如当超声检查结果不明确时，用于评估深部子宫内膜异位症或卵巢肿块。所有影像学方法的准确性受影像学协议和放射科医生对特定盆腔病理的培训影响。因此，清晰地传达临床指征和选择适当的影像学协议对于优化诊断结果至关重要。实验室检查应仅用于特定症状的评估，如尿路症状或血尿。CT、结肠镜检查和膀胱镜检查应仅在有担忧症状或影像学发现时进行，如胃肠道或泌尿系统出血或盆腔肿块，需转诊至有相关专业知识的专科医生。

在治疗方面，CPP的最佳管理是通过整合药物和非药物治疗，让患者积极参与治疗。虽然没有明确的治疗顺序和组合，但采用整体、个性化的跨学科方法是关键，这种治疗方法旨在减轻疼痛并恢复功能和生活质量。非药物治疗策略，如心理和行为干预，是CPP管理的重要组成部分。尽管在其他慢性重叠疼痛状况中有高质量的证据支持，但大多数CPP相关研究的样本量较小且质量较低。认知行为疗法、接受与承诺疗法和性治疗已被证明能有效减轻疼痛、减少性交疼痛、改善性功能和降低性功能障碍。运动干预，特别是瑜伽，已被证明在CPP患者中能显著改善疼痛强度、心理健康和生活质量。其他非药物治疗包括针灸、按压疗法和饮食调整（如“低炎症饮食”），这些方法虽然缺乏充分的证据支持，但风险较低，可能对特定患者有益。

神经调节药物，如加巴喷丁类药物、三环类抗抑郁药和选择性血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在纤维肌痛、肠易激综合征或间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征患者中已被证明能有效改善疼痛、睡眠和情绪。在妇科CPP中，这些药物的使用主要基于其他慢性重叠疼痛状况的疗效推断。然而，现有的研究结果不一致，且在妇科CPP中的证据有限。因此，药物选择应个体化，基于既往治疗经历、共病症状和患者偏好。例如，对于同时有情绪障碍的患者，可能优先选择选择性血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂；对于有睡眠障碍的患者，具有镇静作用的药物可能更合适；而对于肌筋膜疼痛的患者，可能优先选择环苯扎林。药物应从低剂量开始，并根据症状反应和耐受性逐步调整。需要注意的是，对某种药物无反应并不排除其他药物的可能益处，因为每种药物通过不同的中枢机制起作用。

手术是CPP管理的重要组成部分，尤其是当存在明显的解剖学病变时。手术的目标是解决可识别的解剖学问题，应在强烈怀疑可能通过手术治疗的状况时考虑。目前，对子宫内膜异位症切除术和子宫切除术的证据最为充分，而其他手术如神经松解术和阴道口切除术可能在某些患者中被考虑，尽管大多数手术的高质量比较研究尚不充分。子宫内膜异位症的手术效果因病变类型而异，超表浅腹膜病变的缓解证据有限，但卵巢囊肿切除术在减少痛经、性交疼痛、囊肿复发和重复手术风险方面更为有效。同样，深部直肠阴道子宫内膜异位症切除术也与减少痛经、非周期性盆腔痛和性交疼痛有关。然而，手术并非根治性治疗，且存在风险。在一项对无术后激素治疗的子宫内膜异位症手术患者（n=2,652）的系统综述中，25%的患者术后仍存在持续性疼痛，15.8%的患者出现疼痛复发，8.1%的患者出现术后并发症。因此，重复手术通常不被推荐，且腹腔镜用于诊断而非治疗子宫内膜异位症是不合适的。由高体积子宫内膜异位症外科医生进行的手术，与较低的重复手术率、较少的术后并发症和较低的医疗资源使用率相关。因此，建议在进行子宫内膜异位症手术时，应由经验丰富的外科医生操作。术后激素抑制适用于不急于怀孕的患者，因为它与较低的疼痛评分和较低的子宫内膜异位症复发率相关。

子宫切除术是治疗难治性盆腔痛的一种选择，适用于对药物治疗无效或无法耐受、且无生育需求的患者。尽管缺乏随机试验，但一项2025年的系统综述（七项研究，n=12,247）报告了子宫切除术后持续性疼痛的发生率在12%-68%之间，大多数研究在25%左右，这表明子宫切除术并非总是能缓解疼痛。年轻患者、患有慢性重叠疼痛状况、术前抑郁或具有神经性疼痛特征（如广泛性疼痛、疲劳）的患者，术后持续性疼痛的风险较高。即使存在子宫腺肌症，也不一定降低持续性疼痛的风险，而与子宫内膜异位症的关联则不一致。这并不排除为这些患者提供手术治疗，但强调了共享决策的重要性，以明确目标、设定现实期望并讨论术后可能需要的辅助治疗。子宫切除术可以治愈异常子宫出血，但不能保证缓解盆腔痛。在可能的情况下，建议保留卵巢，因为目前尚无足够证据表明双侧卵巢切除术能减少CPP的后续治疗需求，即使在子宫内膜异位症患者中也是如此。

综上所述，慢性盆腔痛是一种常见且复杂的状况，需要以患者为中心的跨学科方法进行管理。与其他慢性疼痛疾病类似，CPP通常无法完全治愈，往往需要长期的支持。最佳管理强调多模式治疗方案，包括激素控制、物理治疗、神经调节药物、行为疗法和手术，这些治疗应根据个体的疼痛机制和患者偏好进行个性化调整。建立稳固的治疗关系、验证患者的疼痛体验以及鼓励其积极参与治疗是实现有效管理的关键。共享决策、合作设定目标和明确预期讨论，有助于维持患者的参与度和功能改善。及时识别适合妇科管理和专科转诊的患者，有助于优化治疗结果，同时避免不必要的延误和低效的医疗行为。