风湿性疾病患者结核病诊断、治疗和预防的实践指南

《Chinese Medical Journal》：Practice guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of tuberculosis in patients with rheumatic disease

类风湿关节炎患者合并结核病诊疗预防专家共识发布，提出筛查、诊断、治疗及预防方案，强调免疫抑制治疗增加结核风险，建议结合IGRA和胸片筛查，注意药物相互作用及肝损伤监测，推荐多种结核预防治疗模式，适用于中国医疗机构及临床医生。

　　在当今社会，结核病（Tuberculosis, TB）依然是一个影响全球公共健康的重要疾病，尤其在中国，其防控形势依然严峻。与此同时，风湿性疾病（Rheumatic Diseases, RD）作为一类免疫系统异常的慢性疾病，正逐渐受到更多关注。风湿性疾病不仅本身对患者的身体造成损害，还因其治疗过程中使用的免疫抑制剂和生物制剂，使得患者在感染结核病方面面临更高的风险。因此，针对风湿性疾病患者的结核病筛查、诊断、治疗与预防策略显得尤为重要。

风湿性疾病通常包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，这些疾病会导致免疫系统的紊乱，从而增加患者对各种感染的易感性。而结核病的病原体——结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）——则特别依赖于宿主免疫系统的状态。在免疫功能正常的情况下，绝大多数感染者不会发展为活动性结核病（Active Tuberculosis, ATB），而是处于无症状的潜伏性结核感染（Latent Tuberculosis Infection, LTBI）状态。然而，当患者的免疫系统受到抑制，如接受长期免疫抑制治疗或使用生物制剂时，潜伏感染就可能转化为活动性结核病，从而对患者的生命健康构成严重威胁。

鉴于风湿性疾病患者群体中结核病的高发率和潜在风险，制定专门的结核病防控指南显得尤为必要。这些指南不仅有助于提高风湿性疾病患者群体的结核病防控意识，还能为临床医生提供科学、系统的诊疗依据。目前，针对风湿性疾病患者的结核病管理缺乏统一的临床实践指南，这在一定程度上影响了对这类患者的及时干预和有效治疗。因此，由多个专业学会联合发起的《风湿性疾病患者结核病诊断、治疗与预防实践指南》应运而生，为相关领域的临床实践提供了重要的指导。

该指南的制定基于现有的临床证据，并采用循证医学的方法对证据质量进行分级，同时充分考虑了患者的个体差异和偏好。指南的发布不仅填补了风湿性疾病与结核病交叉管理领域的空白，还为风湿性疾病患者群体的结核病防控提供了全面、系统的框架。在指南的指导下，临床医生可以更准确地识别高风险患者，制定个性化的筛查和预防策略，从而有效降低风湿性疾病患者群体中结核病的发病率和死亡率。

在结核病筛查方面，指南明确指出，对于处于活动期的风湿性疾病患者，尤其是那些需要长期免疫抑制治疗的患者，应定期进行活动性结核病的筛查。此外，对于即将开始使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）或小分子靶向药物（如托法替布）的患者，建议在开始治疗前进行潜伏性结核感染的筛查。同时，对于计划长期使用高剂量糖皮质激素（如等效于每日30毫克以上泼尼松，持续4周以上）的患者，特别是系统性红斑狼疮患者，也应考虑进行潜伏性结核感染的筛查。这些筛查建议有助于在结核病发生前及时干预，从而减少疾病传播和加重的风险。

在结核病的诊断方面，指南强调了症状、影像学检查和微生物学检测的综合应用。对于风湿性疾病患者，若出现咳嗽、咯血、体重减轻、发热、盗汗或与风湿性疾病无关的局部病变等症状，应提高警惕，考虑结核病的可能性。同时，病理检查在诊断非肺结核（Extrapulmonary Tuberculosis, EPTB）方面具有重要意义。对于缺乏明确微生物学或病理学证据的患者，应结合临床表现、影像学特征、免疫学检测和经验性抗结核治疗的疗效进行综合判断，以提高诊断的准确性。

在结核病的治疗方面，指南指出，风湿性疾病患者的抗结核治疗原则与普通患者基本一致，但需特别关注药物不良反应和药物相互作用。例如，某些抗结核药物如利福霉素类，可能加速风湿性疾病药物的代谢，导致其血药浓度下降，影响治疗效果。因此，在治疗过程中，医生应密切监测患者的药物反应，并在必要时调整用药方案。此外，对于疑似活动性结核病的患者，应进行至少8周的初始敏感治疗方案，以判断是否为结核病。若确诊为活动性结核病，应按照标准方案进行治疗。

在结核病的预防方面，指南提出了针对潜伏性结核感染的预防性治疗（Tuberculosis Preventive Treatment, TPT）方案。对于风湿性疾病患者，若在筛查中发现潜伏性结核感染阳性，且排除了活动性结核病，应尽快启动预防性治疗。同时，对于有明确结核病接触史或影像学显示非活动性结核病的患者，即使筛查结果不明确，也应综合评估其结核病活动风险，并在必要时启动预防性治疗。预防性治疗方案包括异烟肼单用、利福喷丁单用或与异烟肼联合使用，具体方案需根据患者的体重、药物相互作用及个体化风险评估进行选择。

此外，指南还提到，尽管预防性治疗能有效降低结核病的发生风险，但其保护期有限，通常为4至5年或更短。因此，即使完成了预防性治疗，患者仍需保持警惕，注意结核病的早期症状，并在必要时进行重复筛查。特别是在接触活动性结核病患者后，应进行个体化的风险评估，并考虑是否需要再次进行预防性治疗。

在指南的制定过程中，采用了德尔菲法（Delphi method）进行多轮专家意见征询，以确保推荐意见的科学性和实用性。同时，指南的发布也得到了多项科研基金的支持，包括国家高级医院临床研究基金、国家科技重大专项基金、首都临床特征应用研究基金等，这体现了该指南在科研和临床实践中的重要性。

总体来看，该指南的发布不仅有助于提高风湿性疾病患者群体的结核病防控水平，也为风湿病学和结核病学的交叉研究提供了重要的参考依据。通过规范化的筛查、诊断、治疗和预防流程，指南有望降低风湿性疾病患者群体中结核病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，并推动我国结核病防控目标的实现。