《Chinese Medical Journal》：Guidelines for the diagnosis and treatment of prurigo nodularis
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瘙痒性结节性皮肤病（PN）是一种慢性瘙痒性炎症皮肤病，以背部及四肢伸侧的角化过度性丘疹和结节为特征，严重影响患者生活质量。本文系统提出PN的流行病学特征、诊断标准（需结合病史、体格检查及实验室检测）、分层治疗策略（局部糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、生物制剂如度普利尤单抗首选），并强调多学科协作和患者教育的重要性。
结节性痒疹（Prurigo nodularis，简称PN）是一种慢性瘙痒性炎症性皮肤病，其特征是背部和四肢伸侧出现角化过度性丘疹和结节，伴有剧烈瘙痒。PN对患者的生活质量有严重影响。[1–3] PN是一种复杂且难以治疗的疾病。目前对于其诊断和治疗方法尚未形成统一共识，可用的治疗手段也较为有限；因此，临床医生大多采用经验性疗法。
在相关的全球指南或专家共识中，PN的定义、分类和术语仍存在分歧。[3–5] 在美国和日本，这种疾病被称为“PN”，而在欧洲则称为“慢性痒疹”。本指南采用了PN的定义。PN既可以作为一种独立的疾病存在，也可以是其他疾病（如特应性皮炎，AD）的表现形式。在《国际疾病分类》（ICD）-10中，PN被编码为L28.1，在ICD-11中编码为EC91.0。根据制定循证临床实践指南的方法学要求，并基于现有的最佳证据和专家意见，工作组制定了《结节性痒疹的诊断与治疗指南》，以期为临床医生提供指导（补充文件：https://links.lww.com/CM9/C544）。该指南已注册在国际实践指南注册平台（http://www.guidelines-registry.org），注册号为PREPARE-2022CN784）。
问题、建议及证据等级
本指南总结了13个关键临床问题，涉及PN的现状、诊断、治疗和管理方面，这些问题基于文献分析和专家意见得出。建议的评估、制定和评价（GRADE）方法将证据质量分为四个等级，建议的强度分为两个等级。最终的建议结合了专家意见和临床经验形成。[6]
临床问题1：PN的流行病学特征和疾病负担是什么？
建议：
- PN的发病率随年龄增长而增加，难治性瘙痒会严重影响患者的生活质量。[GRADE: 1B] [共识度：95%；未确定：5%]
- PN具有严重的直接和间接疾病负担。[GRADE: 1B] [共识度：100%]
临床问题2：PN的主要发病机制是什么？
建议：
- PN的具体发病机制尚不清楚。免疫和神经因素在其发病中的作用越来越受到关注，这些因素已成为潜在的治疗靶点。[GRADE: 2B] [共识度：100%]
临床问题3：推荐使用哪些诊断标准来诊断PN？
建议：
- PN的诊断需要完整的病史、全面的体格检查和实验室检测。[GRADE: 1A] [共识度：100%]
- 应注意以下四点：存在多个局部或全身性的结节性病变；持续超过6周的瘙痒；有长期搔抓行为的病史或临床证据；排除其他临床表现相似的疾病。[GRADE: 1B] [共识度：100%]
- 准确及时的诊断对于优化疾病管理和预防瘢痕形成至关重要。[GRADE: GPS] [共识度：95%；未确定：5%]
临床问题4：PN需要与哪些疾病进行鉴别诊断？
建议：
- PN需要与许多以瘙痒为主要表现的疾病进行鉴别诊断。[GRADE: 2B] [共识度：100%]
- 鉴别诊断需要结合病史、病变特征，必要时还需进行皮肤活检或皮肤镜检查。[GRADE: 2C] [共识度：100%]
临床问题5：如何评估疾病的严重程度和治疗效果？
建议：
- 应通过结节数量、瘙痒程度、皮肤病变状况以及疾病对生活质量的影响来评估疾病的严重程度。[GRADE: 1B] [共识度：100%]
- 瘙痒程度可使用最严重瘙痒数字评分量表（Worst Itch Numeric Rating Scale）进行评估，皮肤病变程度可使用结节性痒疹研究者全球评估量表（Investigator Global Assessment for Prurigo Nodularis Stage）和痒疹活动评分（Prurigo Activity Score）进行评估，皮肤相关生活质量可使用皮肤病生活质量指数（Dermatology Life Quality Index）进行评估。[GRADE: 2B] [共识度：100%]
临床问题6：PN的治疗原则是什么？
建议：
- 通过控制瘙痒、修复皮肤病变并全面考虑并发症的治疗，可以实现疾病的长期或完全控制。选择治疗方案时，应充分权衡药物的安全性和对生活质量的改善效果。[GRADE: GPS] [共识度：100%]
临床问题7：如何为PN患者提供健康教育？日常生活中应采取哪些预防措施？
建议：
- 应加强原发病和并发症（包括心理问题）的管理。[GRADE: GPS] [共识度：100%]
- 应加强对患者关于穿着、沐浴和皮肤护理的健康教育。[GRADE: GPS] [共识度：95%；未确定：5%]
临床问题8：如何治疗伴有或不伴有AD的PN？
建议：
- 对于同时患有AD的患者，应优先选择能够同时治疗这两种疾病的方案。[GRADE: GPS] [共识度：95%；未确定：5%]
- 对于与PN相关的非特应性疾病患者，应全面评估不同治疗方案之间的相互作用，加强基础疾病的控制，必要时进行多学科会诊。[GRADE: GPS] [共识度：95%；未确定：5%]
临床问题9：如何使用糖皮质激素？
建议：
- 对于轻度PN患者，建议使用外用糖皮质激素。[GRADE: 2C] [共识度：100%]
- 对于皮肤病变少于20个的患者，建议进行病灶内注射。[GRADE: 2C] [共识度：100%]
- 不建议长期系统性使用糖皮质激素。[GRADE: 1B] [共识度：100%]
临床问题10：如何使用钙调神经磷酸酶抑制剂和其他外用药物？
建议：
- 对于需要长期维持治疗或对外用糖皮质激素不耐受的PN患者，可以使用外用钙调神经磷酸酶抑制剂。[GRADE: 2C] [共识度：95%；未确定：5%]
临床问题11：如何使用生物制剂？
建议：
- 对于无法通过局部治疗控制的PN患者，建议将白细胞介素-4受体阻滞剂（如度普利尤单抗，dupilumab）作为一线系统性治疗药物。[GRADE: 1A] [共识度：95%；未确定：5%]
临床问题12：如何使用Janus激酶抑制剂？
建议：
- 观察性研究表明，Janus激酶抑制剂可能有助于改善PN的瘙痒和疾病严重程度；然而，高质量的研究证据仍不足。[GRADE: D] [共识度：95%；未确定：5%]
临床问题13：如何使用抗组胺药？
建议：
- 抗组胺药对PN的临床疗效尚未得到充分验证，可能需要高剂量或与其他治疗方法联合使用。建议在PN早期阶段有限使用抗组胺药。[GRADE: 2C] [共识度：95%；未确定：5%]
总之，PN是一种严重影响患者生活质量的慢性瘙痒性疾病。它可以单独发生，也可能与其他潜在的医学疾病（包括皮肤病、心理障碍和系统性疾病）相关。难治性瘙痒和疾病的慢性复发过程对患者的生活造成严重影响，PN的治疗长期以来一直是一个临床挑战。随着对PN病因和机制的深入理解，已经开展了一些使用靶向治疗的随机对照试验，度普利尤单抗已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准作为治疗药物。无疑，仍需要开发更多针对PN的个性化治疗方案，以满足患者多样化的治疗需求。
资金支持
本项工作部分得到了中国国家重点研发计划（项目编号2023YFC2508200）的资助。
