欧洲心脏病学会（ESC）指南中与欧洲动脉粥样硬化血栓形成学会（EACTS）共同制定的慢性冠状动脉综合征管理侵入性治疗策略：对当代临床实践的启示

《Current Opinion in Cardiology》：Invasive treatment strategies in the ESC guidelines developed in collaboration with EACTS for the management of chronic coronary syndrome: implications for contemporary clinical practice

慢性冠状动脉综合征（CCS）2024 ESC指南整合了PCI与CABG的推荐，强调心脏团队决策，CABG适用于复杂病例及糖尿病、心衰患者，PCI用于低复杂病例，但缺乏操作细节、二级预防指导及干预时机建议。

　　2024年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布的慢性冠状动脉综合征（CCS）指南，标志着欧洲在心血管疾病管理领域迈出了重要的一步。这份指南不仅整合了此前分散在不同领域的推荐意见，如CCS的诊断与保守治疗、心肌再血管化等，还进一步将介入治疗策略纳入统一框架，强调了多学科协作在治疗决策中的核心地位。其目的是通过综合、系统的指导，提升对CCS患者的管理质量，尤其是在涉及侵入性治疗选择时，确保患者获得最佳的治疗方案。

在心血管疾病的治疗中，心肌再血管化一直是一个重要的议题，尤其是在处理复杂的冠状动脉病变时。2024年指南特别强调了如何在患者个体化评估的基础上，选择合适的再血管化方式，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。这一转变反映了ESC在2021年后从以手术或介入治疗为主的指导方针，转向以疾病为基础、以患者为中心的策略。这种理念的转变，意味着治疗决策不再仅依赖于单一的手术或介入技术，而是基于患者的整体健康状况、病变的解剖复杂性以及治疗目标的综合考量。

指南中提到，对于解剖结构复杂的疾病，如左主干冠状动脉疾病（LMCAD）或多支血管病变（MVD），CABG依然是首选方案。这主要是因为这类病变通常涉及多个血管，且患者可能伴有其他并发症，如糖尿病、心力衰竭等，这些都会显著影响PCI的长期效果和患者预后。而在病变较为简单、患者手术风险较高或主要目标为缓解症状的情况下，PCI则被推荐为更合适的治疗方式。指南还指出，对于部分患者，即使病变复杂，若PCI能够实现与CABG相当的再血管化程度，也可作为替代选择。

为了确保治疗决策的科学性和合理性，指南提出了基于“心团队”（Heart Team）的决策机制。这一机制要求临床医生、介入心脏病专家、心外科医生及其他相关专科医生共同参与，结合患者的解剖结构、临床状况、治疗风险以及个人偏好，共同制定最佳的治疗方案。这一做法在很大程度上避免了单方面依赖某一学科的决策，有助于减少治疗的主观性和不确定性，提高治疗的一致性和可预测性。此外，指南还强调了共享决策的重要性，即在患者充分知情的前提下，与其共同探讨治疗方案的选择，确保治疗符合患者的具体需求和期望。

在具体的操作层面，指南对心团队的参与进行了明确界定。例如，在LMCAD或MVD的治疗中，如果PCI和CABG都被认为是合适的选项，那么心团队的介入是必要的。这种机制不仅有助于全面评估患者的情况，还能有效避免不必要的PCI操作，尤其是在CABG明显更优的情况下。同时，指南还引入了多种评估工具，如SYNTAX评分和STS预测死亡率（STS-PROM）评分，用于量化病变的复杂程度和手术风险。这些工具的使用，使得治疗决策更加精准，有助于识别哪些患者更适合接受CABG，哪些更适合接受PCI。

然而，尽管指南在多个方面进行了重要更新，其内容仍存在一些明显的不足。首先，由于篇幅限制，指南未能充分涵盖介入治疗的具体操作细节，这在实际临床工作中可能会影响治疗的标准化和一致性。其次，指南对二级预防措施的指导较为简略，而二级预防在改善患者长期预后方面具有不可忽视的作用。例如，对于接受再血管化治疗的患者，指南并未详细说明如何优化药物治疗、生活方式干预等措施，这可能会影响整体治疗效果。此外，指南缺乏对最佳治疗时机的明确建议，虽然以往的指南通常推荐在2周内进行高危患者的干预，但这一部分在2024年指南中被简化，可能给临床医生带来一定的困惑。

在处理左主干冠状动脉疾病时，指南提出了一些新的见解。尽管EXCEL试验的结果曾引发争议，导致EACTS在2018年撤回对LMCAD治疗建议的推荐，但2024年指南在整合了大量新证据的基础上，重新确立了CABG作为首选治疗方式的地位。指南指出，CABG在减少自发心肌梗死和再血管化需求方面具有显著优势，而PCI则适用于SYNTAX评分较低的患者，尤其是那些手术风险较高或主要目标为缓解症状的患者。值得注意的是，指南还强调了对复杂病变的识别和处理，例如双支血管病变或左前降支（LAD）近端病变，这些情况下的治疗选择需要更加细致的评估。

在单支血管或双支血管病变的管理中，指南也进行了重要更新。例如，对于糖尿病患者，CABG依然是标准治疗方案，而PCI则被限制为仅在手术风险极高或无法接受CABG的情况下使用。这与之前的一些指南不同，后者可能更倾向于在特定条件下使用PCI。此外，指南还指出，在左前降支近端病变的情况下，CABG和PCI都被视为可行的选项，但最终决策仍需依靠心团队的讨论。而在非左前降支的单支或双支病变中，PCI被推荐为首选，CABG则作为备选方案，适用于特定解剖或临床条件下的患者。

值得注意的是，指南中还特别提到了微创直接CABG（MIDCAB）的应用。对于孤立的复杂左前降支病变，MIDCAB被赋予了更多的支持，因为它在恢复时间、并发症发生率以及症状缓解方面均表现出优势。这一推荐不仅丰富了CABG的应用场景，也为患者提供了更多的治疗选择。然而，指南并未对MIDCAB的具体操作流程或适用条件进行详细说明，这可能会影响其在临床中的推广和应用。

尽管指南在许多方面取得了进展，但在某些关键领域仍存在不足。例如，对于二级预防措施的指导较为薄弱，而这些措施在改善患者长期预后方面具有重要作用。此外，指南对治疗时机的建议也较为模糊，虽然以往的指南通常推荐在2周内进行高危患者的干预，但这一部分在2024年指南中被简化，可能会影响治疗的及时性和有效性。最后，指南对从CCS过渡到急性冠状动脉综合征（ACS）的患者管理缺乏明确指导，这在实际临床工作中可能造成一定的混乱。

为了弥补这些不足，指南建议未来需要进一步发布补充文件或配套指南，以完善再血管化治疗的具体操作细节、二级预防策略以及治疗时机的相关建议。这些补充内容将有助于提高指南的实用性，使其在不同医疗环境中得到更广泛的应用。此外，指南还呼吁医疗机构和政策制定者采取措施，推动心团队模式在所有开展再血管化治疗的医院中系统性地实施。这不仅有助于提高治疗质量，还能促进医疗资源的合理分配，确保所有患者都能获得高质量的医疗服务。

在实际应用中，心团队模式已经显示出其重要性。例如，在一些三级医院中，心团队每天召开会议，对所有需要再血管化治疗的患者进行系统评估。这种做法不仅提高了治疗的一致性，还减少了不同医生之间的决策差异，有助于实现标准化治疗。此外，心团队模式还促进了不同专科之间的协作，使治疗方案更加全面和科学。通过远程会诊平台，一些缺乏心外科资源的医院也能获得心团队的支持，从而提升整体治疗水平。

总的来说，2024年ESC与EACTS联合发布的CCS指南，不仅重新确立了欧洲在心血管疾病管理中的多学科协作模式，还强调了再血管化治疗在改善患者预后中的重要性。尽管指南在内容上有所简化，但在多个关键领域提供了新的见解和建议，为临床医生提供了重要的参考。未来，随着补充文件的发布和心团队模式的进一步推广，指南有望在更广泛的医疗环境中发挥更大的作用，为患者提供更加精准和个性化的治疗方案。