踝窦入路与外侧延长入路在治疗跟骨骨折中的应用：一项多中心研究

《JAAOS Global Research & Reviews》：Sinus Tarsi Versus Extensile Lateral Approach For Calcaneal Fractures - A Multicenter Study

比较sinus tarsi（ST）和extended lateral（EL）入路治疗OTA 82B/C踝关节骨折的深部感染率，发现ST组感染率3.0%低于EL组6.8%（P=0.017），年龄和手术入路为独立风险因素，ST减少伤口并发症但增加表面感染和植入物问题。

　　在骨科领域，跟骨骨折是一种较为复杂的损伤类型，常伴随着较高的患者术后并发症风险。这类骨折主要涉及关节面，因此其治疗方式的选择对患者康复和长期功能恢复至关重要。目前，针对跟骨骨折的手术治疗方法仍存在争议，尤其是关于采用哪种手术入路能够更有效地减少术后感染等并发症。本研究旨在通过大规模、多中心的回顾性分析，评估窦房（Sinus Tarsi, ST）入路与扩展外侧（Extended Lateral, EL）入路在处理内踝型跟骨骨折（根据OTA分类为82B/C）时，对深部感染发生率的影响，并探讨不同手术入路对术后并发症及骨折复位质量的影响。

跟骨骨折的治疗不仅关系到骨折的固定效果，还直接影响患者的恢复速度和生活质量。传统上，扩展外侧入路是较为常用的方法，因为它能够提供较为全面的手术视野，便于对骨折块进行精确复位和固定。然而，这种入路往往伴随着较高的软组织并发症风险，包括伤口愈合不良、感染等。近年来，随着微创手术理念的推广，窦房入路作为一种相对更微创的手术方式，逐渐受到关注。窦房入路允许医生直接观察和处理距下关节和跟骰关节，同时减少了对周围软组织的广泛剥离，理论上可以降低术后感染和软组织并发症的发生率。

本研究覆盖了15个机构，共计782例患者，这些患者均接受了手术治疗，且骨折类型为OTA 82B/C分类。通过回顾性分析，研究者收集了患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、糖尿病、周围血管疾病、酒精滥用、类固醇使用、静脉药物使用、工伤保险、受伤前职业以及伤情严重程度等基本信息。同时，还记录了受伤机制、手术时间、手术入路类型、固定方式、是否使用止血带等手术相关数据。术后随访时间至少为90天，以确保能够准确识别所有深部感染病例，并评估骨折愈合情况。

研究结果显示，深部感染的发生率在EL组为6.8%，在ST组为3.0%，两组之间的差异具有统计学意义（P = 0.017）。这一结果表明，ST入路在降低深部感染风险方面具有明显优势。进一步的多变量分析发现，手术入路和年龄是影响深部感染的独立危险因素。具体而言，ST入路的感染风险比EL入路低，而年龄越大，深部感染的发生率也越高。值得注意的是，尽管研究者最初认为糖尿病、吸烟史、BMI、受伤机制、开放性骨折等因素可能与感染相关，但在本研究中这些变量并未显示出显著的相关性。

除了感染风险，研究还评估了两种手术入路在其他术后并发症方面的表现。EL组的患者更可能出现伤口边缘坏死和伤口裂开等并发症，而ST组则更容易出现浅表感染和有症状的植入物。尽管ST组在某些方面显示出较高的并发症发生率，但其深部感染率明显低于EL组，这表明其在降低严重感染风险方面具有显著优势。此外，研究还发现，两种手术入路在关节复位质量方面没有显著差异，且术后Bohler角的变化也基本一致。这一发现为ST入路在处理复杂骨折时的可行性提供了支持。

从临床角度来看，ST入路在降低深部感染率和软组织并发症方面的优势可能与其微创特性有关。由于该入路减少了对周围软组织的剥离，从而降低了术后感染的风险。同时，其对骨折块的复位效果并未因此受到影响，表明在处理复杂骨折时，ST入路同样能够提供良好的关节复位和功能恢复。此外，ST入路的手术时间较短，平均减少了24分钟，这一优势对于提高手术效率和减少患者住院时间具有重要意义。

然而，尽管ST入路在降低深部感染率方面表现出色，但其在某些方面仍存在局限性。例如，ST组的浅表感染率和有症状植入物的发生率较高，这可能与手术入路的有限暴露有关。因此，在选择手术入路时，医生需要综合考虑患者的个体情况，包括骨折的复杂程度、软组织条件、患者的整体健康状况以及术后康复需求。对于某些高风险患者，如存在严重的周围血管疾病或糖尿病，ST入路可能仍然是一个较为理想的选择，因为其能够有效降低深部感染的发生率，同时减少对软组织的损伤。

本研究的另一个重要发现是，年龄是影响深部感染的独立危险因素。随着年龄的增长，患者可能面临更多的合并症，如糖尿病、周围血管疾病等，这些都可能增加术后感染的风险。此外，研究还发现，深部感染的发生与患者能否重返工作岗位密切相关，这进一步突显了感染对患者生活质量的负面影响。因此，在手术前评估患者的整体健康状况时，医生应特别关注年龄这一因素，并采取相应的预防措施，以降低术后感染的可能性。

尽管本研究提供了重要的临床证据，但其研究设计也存在一定的局限性。首先，该研究是回顾性的，这意味着数据收集可能存在一定的偏差，尤其是在手术入路选择方面。其次，由于研究涉及多个机构，无法对所有放射学测量进行统一验证，这可能影响结果的准确性。此外，虽然研究的随访时间达到了90天，但中位随访时间为248天，这可能不足以全面评估所有次要结局，尤其是创伤性关节炎的发生情况。因此，未来的研究可以考虑采用前瞻性设计，以更好地控制潜在的混杂因素，并更准确地评估手术入路对长期功能恢复的影响。

总体而言，本研究的结果表明，窦房入路在处理内踝型跟骨骨折时，能够有效降低深部感染和软组织并发症的发生率，尤其是在高风险患者中。尽管ST入路在某些方面如浅表感染和有症状植入物的发生率较高，但其在降低严重感染风险方面的优势不容忽视。因此，在临床实践中，医生可以根据患者的具体情况和手术需求，合理选择手术入路，以实现最佳的治疗效果和患者康复。此外，本研究也为未来的大规模随机对照试验提供了重要的参考，有助于进一步验证ST入路在处理跟骨骨折方面的长期效果和安全性。