肥胖患者进行关节置换术后并发症解决率的分析

《JAAOS Global Research & Reviews》：Analysis of the Resolution Rate of Complications in Obese Joint Replacement Patients

高BMI患者关节置换术后并发症70.7%可治愈，手术时长和抗凝治疗显著影响并发症风险，BMI分层（40-44.99/45-49.99/>50）对并发症类型及发生率无显著差异。

　　肥胖已被公认为全球可预防死亡的主要原因之一，并与心血管疾病、肾脏疾病、骨关节炎和代谢综合征等多种医学合并症密切相关。对于接受关节置换手术的患者，肥胖不仅增加了手术难度，还显著提高了术后并发症的发生率。然而，关于这些并发症中可治疗的比例，文献中鲜有明确的报告。本研究旨在量化接受全髋关节置换（THA）和全膝关节置换（TKA）的重度肥胖患者（BMI > 40）在术后90天内发生并成功治疗的并发症类型及发生率，以更全面地评估手术风险与治疗可能性之间的关系。

在方法上，研究采用回顾性分析，从LUMC数据库中提取了2005年至2022年间接受初次全髋或全膝关节置换的700名BMI ≥ 40的患者。数据包括患者的人口统计学信息、合并症、手术期间变量以及术后并发症情况。研究中对BMI进行了分层分析（40-44.99、45-49.99和>50），以评估不同BMI范围对并发症发生率的影响。此外，研究还通过电子病历的回顾来确认并发症的治疗情况，将并发症分为可治疗和不可治疗两类。可治疗并发症是指在术后90天内能够得到解决且不造成长期功能损害的情况，例如尿路感染、伤口裂开、浅表感染、呼吸困难、深静脉血栓（DVT）以及治愈的假体关节感染。不可治疗并发症则是指无法在术后90天内解决，导致患者长期功能受损的情况，如心肌梗死（MI）、脑血管意外（CVA）、肺栓塞（PE）、死亡或未治愈的假体关节感染等。

研究结果表明，700名患者中共有211例出现至少一种并发症，其中205例为医学并发症（29.3%），105例为手术并发症（15.0%），97例需要再次手术（13.9%），104例需要再次入院（14.9%）。在这211例并发症中，149例（70.7%）被归类为可治疗。值得注意的是，无论在全髋关节置换还是全膝关节置换中，BMI并未对任何可治疗或不可治疗并发症的发生率产生显著影响（全髋关节置换中，未调整分析的p=0.94，调整分析的p=0.66；全膝关节置换中，未调整分析的p=0.95，调整分析的p=0.66）。这一发现表明，BMI虽然在一定程度上与术后并发症有关，但在控制其他合并症和手术变量后，其预测价值显著降低。

在进一步分析中，研究发现手术时长和抗凝药物使用对并发症发生率有显著影响。对于全膝关节置换患者，手术时间每增加3分钟，其并发症风险显著上升（OR=1.62，95% CI=1.15-2.27）。此外，接受抗凝药物治疗的患者，其并发症风险也显著增加（OR=1.86，95% CI=1.19-2.91）。这提示，除了BMI外，其他因素如手术时长和抗凝药物使用可能在术后并发症的发生中起到更为关键的作用。与此同时，Charlson合并症指数的增加与可治疗并发症的风险上升也呈显著正相关（OR=1.50，95% CI=1.07-2.12），即使在多变量调整后，这一关联依然显著（OR=1.55，95% CI=1.06-2.27）。这表明，合并症的严重程度在预测并发症发生方面具有更高的相关性。

在讨论部分，研究指出BMI作为手术准入标准的局限性。虽然BMI常被用来作为评估患者手术风险的工具，但其在预测急性围术期不良结果方面并不总是准确。例如，某些种族群体在相同BMI下可能具有不同的脂肪分布，导致BMI对健康状况的判断存在偏差。此外，一些研究表明，代谢综合征（包括高血压、糖尿病和肥胖）在预测高风险患者术后并发症方面可能比BMI更有效。因此，将BMI作为唯一或主要的手术准入标准可能并不合理，尤其是在控制其他合并症的情况下。

研究还指出，BMI作为手术准入标准可能会对患者的医疗质量产生负面影响。例如，Giori等的研究表明，在一个包含超过27,000例关节置换的3年跟踪研究中，若采用BMI > 40作为手术准入标准，将有大量患者被排除在外，即使他们并未出现严重的并发症。此外，降低BMI准入标准可能会增加手术数量，但同时也可能增加手术难度和麻醉风险。然而，研究还提到，尽管BMI是肥胖的指标，但其与术后并发症的关联并非绝对。例如，Keeney等的研究表明，即使患者未能达到BMI 40的标准，适度的体重减轻（如20磅）也可能改善术后结果。这提示，BMI并不是衡量患者是否适合手术的唯一标准，而应结合其他临床因素进行综合评估。

在临床实践中，BMI的使用常常伴随着争议。一方面，BMI较高的患者确实面临更高的术后并发症风险，如感染、血栓形成和住院时间延长等；另一方面，这些患者在术后往往能够获得显著的健康改善和生活质量提升。例如，McCalden等的研究显示，在接受全髋关节置换的3,290名患者中，无论其BMI如何，患者在术后均能获得显著的Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）、Harris髋关节评分和SF-12健康调查量表的改善。这表明，尽管BMI较高可能增加手术风险，但手术本身可能对患者的健康状况产生积极影响。

此外，BMI作为手术准入标准还可能加剧种族和经济状况的不平等。Wang等的研究指出，BMI的严格阈值可能对非裔美国人和低收入群体产生更大的排斥效应，因为这些人群在相同BMI下可能具有更高的体脂含量，但并未被纳入BMI的评估体系中。因此，采用BMI作为唯一手术准入标准可能在无意中限制了某些群体获得手术治疗的机会。

尽管研究发现BMI对并发症发生率的影响并不显著，但仍然需要注意到，BMI较高的患者在术后仍面临较高的并发症风险。例如，全膝关节置换中，有29.1%的患者出现了医学并发症，而全髋关节置换中这一比例为29.8%。此外，有13.9%的全膝关节置换和14.7%的全髋关节置换患者需要再次手术。这些数据表明，尽管大部分并发症可以得到治疗，但高BMI患者群体在手术后的恢复过程中仍需更多的医疗资源和关注。

值得注意的是，研究中也指出了BMI作为手术准入标准的一些潜在问题。首先，BMI的定义本身存在一定的局限性，特别是在BMI > 30的范围内，BMI可能无法准确反映体脂含量。其次，BMI的使用可能忽视了其他重要的临床因素，如合并症、手术类型和患者个体差异。例如，某些患者可能具有较高的BMI，但合并症较少，术后恢复情况良好；而另一些患者可能BMI略低，但合并症较多，术后风险更高。因此，仅依赖BMI作为手术准入标准可能会导致对某些高风险患者的误判，或者对某些低风险患者的过度限制。

此外，研究还提到，BMI作为手术准入标准可能会对患者的医疗选择和生活质量产生负面影响。例如，一些患者可能因为BMI较高而被排除在手术之外，即使他们存在可治疗的并发症，也未能获得及时的医疗干预。这可能进一步加重他们的健康问题，导致长期的功能损害和生活质量下降。因此，有必要对BMI作为手术准入标准的使用进行重新审视，并探索更全面的评估方法。

总的来说，本研究的发现为高BMI患者接受全髋或全膝关节置换手术提供了新的视角。尽管这些患者面临较高的术后并发症风险，但大多数并发症是可以被及时发现并治疗的。因此，BMI不应成为手术准入的唯一标准，而应与其他临床指标相结合，以更准确地评估患者的手术风险和术后恢复潜力。同时，对于BMI较高的患者，应加强术前评估和术后护理，以降低并发症的发生率并提高治疗效果。此外，研究还强调了BMI在不同种族和经济背景患者中的不一致性，提示未来的研究和临床实践需要更加关注这些群体的特殊需求和医疗公平性问题。