非工会成员以及肱骨干骨折采用髓内钉固定与钢板固定后的并发症比较

《JAAOS Global Research & Reviews》：Nonunion and Postoperative Complications Associated With Intramedullary Nailing Versus Plate Fixation of Humeral Shaft Fractures

比较开放复位内固定（ORIF）与髓内钉（IMN）治疗肱骨干骨折的并发症，通过倾向得分匹配纳入6592例患者。结果显示ORIF组非union（风险比1.70）、radial神经麻痹（2.37）、深部感染（1.56）及切口愈合不良（1.54）风险均显著高于IMN组，而畸形愈合、总手术部位感染率及再次手术率无差异。IMN在减少并发症方面更优，但需结合患者具体情况选择术式。

　　这项研究探讨了在治疗肱骨干骨折时，使用开放复位内固定（ORIF）和髓内钉（IMN）两种手术方式的术后并发症发生率。通过回顾性队列研究的方法，分析了从2005年1月至2023年3月期间的电子病历数据，最终匹配了6592名患者，分别接受ORIF和IMN治疗。研究结果揭示了这两种手术方式在不同并发症方面的显著差异，为临床决策提供了重要参考。

肱骨干骨折是上肢骨折中的一种常见类型，约占所有治疗骨折病例的3%。在美国，这类骨折的发生率约为每10万人中有122例。对于没有明显移位、成角或缩短的闭合性骨折，保守治疗如功能支具固定通常是首选方案。然而，在某些情况下，如开放性骨折、神经血管损伤、多发伤、双侧肱骨干骨折、患者偏好或非手术治疗失败时，手术干预可能是必要的。手术治疗的主要目标是实现骨折的稳定复位和有效固定，以促进愈合并恢复功能。在选择手术方式时，ORIF和IMN各有其优势和局限性，因此比较两者的长期疗效和并发症发生率具有重要意义。

ORIF是一种传统的手术方法，通过切开皮肤和软组织，直接暴露骨折部位，实现精确的解剖复位。使用钢板和螺钉固定骨折，可以提供较强的稳定性，适用于复杂或粉碎性骨折。然而，这种手术方式需要较大的切口，增加了软组织损伤的风险，可能导致较高的感染率、钢板松动、延迟愈合或不愈合等问题。相比之下，IMN是一种微创手术，通过将钉子插入骨髓腔，提供轴向稳定性，减少软组织损伤，从而允许患者更早进行活动。尽管IMN在技术上更为简便，但其在某些情况下可能不如ORIF那样能够实现精确的解剖复位。

研究中，ORIF组的不愈合率显著高于IMN组，风险比（RR）为1.70（95%置信区间[CI]为1.52-1.91；P<0.001）。这意味着ORIF组患者发生不愈合的风险比IMN组高出70%。这一结果与ORIF的手术特点密切相关，即手术过程中需要较大的切口和广泛的软组织剥离，这可能影响骨折部位的血供和愈合能力。而不愈合在IMN组则更常见于骨折部位因固定不足导致的分离。

此外，ORIF组的桡神经麻痹发生率也显著高于IMN组，RR为2.37（95% CI为2.22-2.53；P<0.001）。桡神经麻痹是肱骨干骨折手术中常见的并发症，通常与术中神经损伤有关。ORIF手术需要对骨折部位进行直接解剖和复位，可能增加神经损伤的风险，尤其是在后侧钢板固定时。相比之下，IMN手术虽然也存在一定的神经损伤风险，但其微创性质可能减少了直接损伤的可能性。然而，研究结果表明，IMN组的桡神经麻痹发生率仍然较低，这可能与其手术路径和固定方式有关。

深部感染和伤口裂开的发生率在ORIF组也显著高于IMN组。ORIF组的深部感染发生率为2.94%，而IMN组为1.88%（RR=1.56，95% CI为1.38-1.78；P=0.006）。伤口裂开的发生率分别为ORIF组2.61%和IMN组1.70%（RR=1.54，95% CI为1.34-1.76；P=0.014）。这些结果与ORIF手术的侵入性操作有关，包括较长的手术时间和较大的切口，这些因素可能增加感染和伤口愈合不良的风险。而IMN手术因其微创性，可能减少了这些并发症的发生。

值得注意的是，研究并未发现ORIF和IMN在畸形愈合或总手术部位感染方面的显著差异。ORIF组的畸形愈合率为2.37%，而IMN组为2.21%（RR=1.07，95% CI为0.91-1.25；P=0.742），这表明两种手术方式在实现骨折对位方面具有相似的效果。总手术部位感染率在两组之间也没有明显差异，ORIF组为1.49%，IMN组为1.58%（RR=0.94，95% CI为0.77-1.15；P=0.841）。这可能与感染控制措施和术后护理密切相关，而并非手术方式本身。

关于再次手术率，研究发现ORIF和IMN之间没有显著差异，分别为5.40%和4.70%（RR=1.15，95% CI为1.04-1.27；P=0.216）。这一结果表明，两种手术方式在术后需要进一步干预的情况上相似。然而，关于再次手术率的文献报道存在争议，部分研究认为IMN组的再次手术率更高，可能与不愈合或肩部撞击综合症等并发症有关。但这些研究的样本量较小，可能影响结论的可靠性。

研究还指出，由于使用的是TriNetX数据库，存在一定的局限性。例如，无法获取骨折类型、手术技术的细微差异、骨折复位质量、手术时机以及血管损伤等信息，这些因素都可能影响手术结果。此外，研究无法评估术后患者报告的结果和影像学检查，这可能影响对长期疗效和功能恢复的全面评估。因此，研究结果在一定程度上受到数据限制的影响，结论的普遍适用性需要谨慎对待。

尽管如此，研究的结论仍具有一定的临床指导意义。IMN在降低不愈合、桡神经麻痹、深部感染和伤口裂开风险方面表现出优势，而ORIF则在某些复杂骨折的情况下可能提供更好的解剖复位效果。因此，临床医生在选择手术方式时，应根据患者的具体情况和手术适应症，结合个人经验和资源条件，制定个体化的治疗方案。对于那些需要精确解剖复位的患者，ORIF可能是更合适的选择；而对于希望减少软组织损伤和术后并发症的患者，IMN则更具优势。

综上所述，这项研究为肱骨干骨折的手术治疗提供了新的视角，强调了不同手术方式在并发症发生率上的差异。虽然存在数据来源的局限性，但研究结果仍然为临床实践提供了有价值的参考。未来的研究需要进一步探索影响手术结果的其他因素，如手术技术、患者个体差异和术后管理策略，以更全面地评估两种手术方式的优劣。同时，结合患者报告的结局和影像学评估，可以更准确地判断不同手术方式对功能恢复和生活质量的影响。最终，临床医生应根据患者的具体需求和手术条件，权衡利弊，选择最适合的治疗方案。