在美国一个大型多中心队列中，采用RAND/UCLA算法评估适当解剖结构的全肩关节置换术的普及率

《JAAOS Global Research & Reviews》：Prevalence of Appropriate Anatomic Total Shoulder Arthroplasty in a Large Multicenter US Cohort Using a RAND/UCLA Algorithm

患者术前疼痛和功能评分与解剖性全肩关节置换术（aTSA）适当性分类相关，多中心研究显示774例患者中58.3%为“不确定”，17.8%为“不适当”，23.9%为“适当”，年龄、BMI和 Walch 分级影响分类。

　　本研究旨在评估美国多中心数据库中接受解剖型肩关节置换术（anatomic total shoulder arthroplasty, aTSA）的患者群体中，哪些患者符合手术指征，哪些不符合，以及哪些处于不确定状态。通过对患者术前的疼痛评分、功能评分及临床特征进行分析，研究发现约有23.9%的患者被归类为“适当”（appropriate），17.8%为“不适当”（inappropriate），而58.3%的患者则被归为“不确定”（inconclusive）。这一结果揭示了在实际临床案例中，aTSA的适应症存在显著的差异性和不确定性，可能与肩胛骨形态不佳、既往肩袖修补术等因素有关。

随着现代医学技术的发展，aTSA的应用在临床中迅速增加，这使得制定明确的适用性标准变得尤为重要。传统的aTSA适用性判断主要依赖于医生的经验和临床决策，缺乏统一的、基于证据的指导原则。因此，Le Breton等学者利用RAND/UCLA方法构建了一套适用性使用标准，并通过德尔菲法（Delphi method）由12名高产肩关节外科医生组成的独立小组进行验证。这一方法不仅有助于提高医疗质量，还能帮助控制成本并支持临床决策，特别是在缺乏明确指南的情况下。研究发现，这些高产外科医生在约64%的适应症上达成共识，而其余部分则存在分歧，说明aTSA的适应症在临床实践中仍存在较大争议。

本研究在上述标准的基础上进行了调整，以更好地适应当前数据库中可获取的信息。例如，将肩袖状态简化为是否具有完整的肩袖或既往肩袖手术及当前全层撕裂，同时使用已验证的VAS疼痛评分标准来区分轻微、中度和重度症状。此外，由于Samilson & Prieto（SP）分类未在数据库中记录，因此在适用性算法中将其排除。这种调整在一定程度上减少了数据缺失带来的影响，同时保留了原标准的核心内容。然而，这也意味着部分变量可能无法全面反映患者的复杂情况，因此研究结果可能受到一定限制。

研究纳入了3833例aTSA患者的多中心数据库，筛选出774例符合标准的患者。这些患者接受了标准化的术前评估，包括年龄、性别、BMI、合并症、术前疼痛评分、功能评分等。通过分析这些数据，研究发现“适当”组的患者具有更严重的术前疼痛和功能障碍，这与他们更可能接受aTSA的决策相吻合。然而，这些患者在年龄上相对较大，且没有被归为“不适当”组的患者，因此可能在临床决策中更倾向于选择手术治疗。相比之下，“不适当”组的患者通常具有较好的术前功能状态，且年龄分布呈现双峰趋势，即年轻患者（<65岁）和老年患者（>75岁）占比较高。这种现象可能与当前对于肩袖功能障碍患者倾向于选择逆肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, RTSA）的趋势有关。

“不确定”组的患者占据了大多数，这反映出在实际临床案例中，关于aTSA的适应症仍存在较大分歧。这些患者通常具有较轻的症状，年龄分布更广，且在肩胛骨形态上可能更复杂。例如，他们更可能具有Walch分类≥B2的肩胛骨形态，这通常与较差的手术效果相关。因此，这种不确定性可能与术前评估的复杂性以及肩胛骨形态和肩袖状态的多样性有关。此外，术前数据的缺失也可能导致部分患者的分类不准确，从而影响研究结果的代表性。

尽管本研究未对术后结果进行评估，但其目的是通过基于高产肩关节外科医生意见的适用性算法，帮助临床医生更系统地评估患者是否适合接受aTSA。同时，该研究还强调了在实际手术中，aTSA的适应症存在较大的变异性，这可能与不同医生的临床经验、患者个体差异以及手术技术的演变有关。随着逆肩关节置换术的广泛应用和植入物技术的进步，aTSA的适应症可能需要进一步调整，以适应新的临床需求和手术策略。

研究结果表明，尽管aTSA在中长期疗效方面表现良好，但其适用性仍需更加细致的评估。特别是对于肩袖功能障碍的患者，术前的影像学检查和疼痛评估在判断其是否适合接受aTSA方面具有重要意义。此外，年轻患者的aTSA适应性仍存在争议，部分医生认为其可能面临更高的术后翻修风险，而另一些医生则认为现代植入物的使用寿命和可转换性已经显著提高，使得年轻患者也有可能成为aTSA的合适人选。

总体而言，本研究揭示了aTSA适用性判断的复杂性和变异性。虽然目前尚无明确的术后效果数据支持适用性算法的临床价值，但该算法为临床医生提供了一个更系统、更客观的评估工具，有助于在缺乏明确指南的情况下，提高手术决策的合理性和一致性。此外，研究还指出了当前临床实践中存在的主要挑战，包括患者个体差异、肩胛骨形态评估的困难以及肩袖状态对手术选择的影响。未来的研究需要进一步探索这些变量之间的关系，并结合术后数据，验证适用性算法对患者预后的影响。这将有助于进一步优化aTSA的适应症判断标准，提高手术的疗效和安全性。