前交叉韧带重建术后阿片类药物处方的减少以及多模式疼痛管理中的发展趋势

《JAAOS Global Research & Reviews》：Decreased Opioid Prescriptions and Evolving Trends in Multimodal Pain Management Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

本研究利用PearlDiver数据库分析了2010-2021年美国ACL重建术后镇痛药物处方趋势，发现阿片类及非阿片类药物处方量显著下降，可能与推广非处方NSAIDs和acetaminophen及多模式镇痛策略有关。多因素分析显示，年轻、男性、低并发症及特定地区手术的患者更易被开处阿片类药物。

　　前交叉韧带（ACL）重建是一种常见的骨科手术，术后通常会开具止痛药物。近年来，随着对阿片类药物滥用问题的关注增加，医疗界正在努力减少阿片类药物的使用，推动多模式止痛方案的发展。多模式止痛策略指的是结合多种不同类型的药物和非药物治疗方法，以达到更好的止痛效果，同时降低单一药物的依赖和滥用风险。该研究基于美国一个大型国家行政索赔数据库，对2010年至2021年间ACL重建术后止痛药物的处方趋势进行了分析，并探讨了影响术后开具阿片类药物的因素。

### 研究背景

ACL损伤是运动医学中常见的问题，尤其是对于运动员或活跃人群而言。ACL重建手术旨在恢复膝关节的稳定性，但术后疼痛管理是康复过程中的重要环节。在过去，阿片类药物被广泛用于术后疼痛控制，然而，随着阿片类药物滥用危机的加剧，越来越多的医疗专家和机构开始倡导减少阿片类药物的使用，转而采用更安全、更有效的多模式止痛方案。这些方案通常包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚（acetaminophen）、抗癫痫药物、抗抑郁药以及一些非阿片类止痛药，如曲马多和加巴喷丁类药物。此外，局部麻醉技术如神经阻滞也被用于减轻术后疼痛，从而减少对阿片类药物的需求。

### 研究方法

研究人员从PearlDiver M165Ortho数据库中筛选出符合纳入标准的患者，这些患者均为阿片类药物初用者，且没有物质滥用史。研究时间范围为2010年至2021年，分析了术后90天内开具的止痛药物种类和处方量。止痛药物被分为七大类：阿片类药物、苯二氮?类药物、NSAIDs、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂/三环类抗抑郁药/抗癫痫药物、曲马多、加巴喷丁类药物以及非苯二氮?类肌松药。研究人员评估了每种药物的年度处方趋势，并计算了每千例ACL重建手术中阿片类药物的剂量（以吗啡毫克当量MME表示）。

此外，研究人员进行了多变量分析，以确定哪些患者特征与术后开具阿片类药物有关。分析因素包括患者的年龄、性别、合并症负担（通过Elixhauser合并症指数衡量）、手术所在地区的不同（南方、中西部、东北部和西部）、保险类型（医疗补助、商业保险和医疗保险）以及是否同时进行其他膝关节手术或使用术前神经阻滞。所有统计分析均使用PearlDiver内置的BellWeather统计包完成，显著性水平设定为P < 0.05。

### 研究结果

研究共纳入了101,331例ACL重建患者，结果显示术后90天内阿片类药物的处方量显著下降。2010年时，每千例ACL重建手术中开具的阿片类药物为402.7例，而到2021年这一数字下降至153.5例，降幅达61.9%。与此同时，其他非阿片类止痛药物的处方量也有所减少，从2010年的298.0例降至2021年的129.8例，降幅为56.4%。其中，NSAIDs的处方量下降最为显著，从107.0例降至59.7例，降幅为44.2%；而加巴喷丁类药物的处方量则略有上升，从6.1例增至8.9例，增幅为45.9%。

进一步分析发现，术后开具的阿片类药物剂量（以MME计算）也大幅下降。2010年时，每千例ACL重建手术中阿片类药物的总剂量为277,941.9 MME，而到2021年降至39,640.1 MME，降幅达85.7%。这表明，虽然阿片类药物的使用量减少，但其强度并未显著降低，意味着可能有更多患者在较低剂量下获得了足够的止痛效果。

多变量分析结果显示，年轻年龄、男性性别、合并症负担较低以及手术所在地区是术后开具阿片类药物的主要预测因素。具体而言，每减少一个十年的年龄，开具阿片类药物的可能性增加30%；男性比女性更可能接受阿片类药物处方；合并症指数每减少2分，开具阿片类药物的可能性增加25%。而手术地区方面，与西部地区相比，中西部地区的患者开具阿片类药物的风险最高（OR为1.41），东北部地区最低（OR为1.20），南部地区次之（OR为1.22）。值得注意的是，尽管存在地区差异，但随着时间推移，这些地区之间的处方差异逐渐缩小，尤其是在2021年，各地区间的阿片类药物处方量已趋于一致。

此外，研究还发现，是否使用术前神经阻滞或是否同时进行其他膝关节手术，对术后开具阿片类药物的频率影响不大。这表明，即使采用了这些先进的止痛技术，阿片类药物的使用仍然较为普遍，尤其是在某些特定患者群体中。

### 研究意义

研究结果揭示了ACL重建术后止痛药物处方趋势的变化，尤其是在阿片类药物的使用方面。过去十年中，阿片类药物的使用量显著下降，这可能与全国范围内对阿片类药物滥用问题的重视有关。同时，非阿片类止痛药物的处方量也有所减少，这表明临床医生正在探索更安全的替代方案。尽管如此，某些药物如加巴喷丁类药物的使用略有上升，这可能反映了其在多模式止痛策略中的逐渐普及。

研究还指出，术后开具的阿片类药物剂量大幅下降，这可能是由于医疗界对阿片类药物风险的认知提升，以及政策和临床指南的调整。此外，患者年龄、性别和合并症负担等因素在决定是否开具阿片类药物方面具有重要影响，提示医生在处方时应考虑这些因素，以更精准地管理术后疼痛。

从地区角度来看，尽管存在初始的差异，但随着时间的推移，各地区之间的处方差异逐渐缩小。这可能意味着，全国范围内对阿片类药物的使用规范正在趋于一致，但仍有进一步优化的空间。特别是对于那些接受区域性神经阻滞或仅进行ACL重建的患者，可能还有更多的机会减少阿片类药物的使用，从而降低相关风险。

### 研究局限性

尽管该研究提供了重要的数据支持，但也存在一定的局限性。首先，PearlDiver数据库主要基于医疗索赔记录，无法提供患者自我报告的疼痛感受或满意度数据。其次，该数据库可能未完全捕捉到所有术后护理活动，特别是那些未单独计费的非处方药物使用情况。此外，研究未纳入术中使用的区域性麻醉技术，如神经阻滞，这可能影响对止痛方案的整体评估。最后，研究未能全面反映不同止痛药物的临床效果，仅从处方趋势的角度进行分析。

### 讨论

研究结果表明，随着全国范围内对阿片类药物使用问题的关注，ACL重建术后阿片类药物的使用量明显减少。这一趋势与过去十年中对阿片类药物滥用问题的政策干预和医疗组织的努力密切相关。例如，许多州开始实施药物监控计划，以减少非法或过度使用阿片类药物的风险。此外，医疗界也在推动多模式止痛方案的应用，以减少对阿片类药物的依赖。

与此同时，非阿片类止痛药物的处方量也有所下降，这可能意味着医生正在转向使用非处方药物，如NSAIDs和对乙酰氨基酚，作为主要的止痛手段。然而，这些非处方药物的使用并未在研究中被详细记录，因此可能低估了其在术后疼痛管理中的作用。此外，区域性神经阻滞作为一种有效的术后止痛手段，其使用并未显著降低阿片类药物的处方量，这提示我们需要进一步探索如何优化这些技术的使用，以更好地减少阿片类药物的依赖。

在非阿片类药物中，苯二氮?类药物的使用量显著下降，这可能是因为其存在一定的依赖和滥用风险。相比之下，加巴喷丁类药物的使用略有上升，这可能反映了其在慢性疼痛管理中的逐渐认可。此外，一些研究指出，术前使用苯二氮?类药物的患者在术后更可能长期使用阿片类药物，这提示我们应谨慎使用这类药物，以避免潜在的不良影响。

从患者特征来看，年轻、男性以及合并症较少的患者更可能接受阿片类药物处方。这可能与这些患者对止痛的需求更高、对阿片类药物的反应更敏感有关。然而，这一发现也提醒我们，需要在这些患者中更加谨慎地评估阿片类药物的必要性，以避免不必要的处方和潜在的成瘾风险。

### 结论

综上所述，ACL重建术后阿片类药物和非阿片类药物的处方量在过去十年中均有所下降，这可能与非处方药物的使用增加以及多模式止痛方案的推广有关。研究结果表明，进一步减少阿片类药物的使用仍具有很大的潜力，尤其是在那些接受区域性神经阻滞或仅进行ACL重建的患者中。未来的研究应更加关注非处方药物的使用情况，并探索更有效的多模式止痛策略，以实现更安全、更有效的术后疼痛管理。同时，医疗界应继续加强对阿片类药物使用风险的认知，并推动相关政策和临床实践的改进，以减少阿片类药物的滥用和依赖。