综述：耶和华见证人人群中的骨科创伤管理

《JAAOS Global Research & Reviews》：Orthopaedic Trauma Management in the Jehovah's Witness Population

探讨 Jehovah's Witness 患者在骨科创伤中急性失血性贫血的管理策略，包括药物（ TXA、rEPO、凝血因子等）、手术（损伤控制骨科）及麻醉注意事项，强调多学科协作和患者信仰澄清的重要性。

　　在现代医学实践中，面对特定宗教信仰的患者群体，尤其是在创伤外科领域，处理急性失血性贫血的挑战尤为突出。其中，耶和华见证人（Jehovah's Witness）作为一个具有明确宗教信仰的群体，其拒绝接受血液制品的立场对临床治疗方案提出了独特的限制。这种拒绝并非绝对统一，而是存在一定的灵活性，部分患者可能接受某些替代治疗方式，如重组红细胞生成素、维生素补充、抗纤溶药物等。因此，针对这一特殊群体的创伤处理，需要在尊重其宗教信仰的同时，确保其生命安全和治疗效果。

耶和华见证人这一宗教信仰起源于19世纪中叶，目前在全球拥有超过870万信徒，其中美国就有约120万人。该宗教的核心教义之一是拒绝接受任何形式的血液制品，包括全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板等。这一立场主要基于圣经中的几条经文，例如《创世记》第9章第4节提到“你不可吃血，因为血是生命”，《利未记》第17章第10节强调“吃血的人，必从百姓中剪除”，《申命记》第12章第23节再次重申“血是生命，不可吃血”。这些经文被耶和华见证人视为明确禁止接受血液制品的依据。然而，随着医学技术的进步，该群体对某些替代治疗方式的态度有所变化，例如部分患者接受重组红细胞生成素、维生素补充、抗纤溶药物如氨甲环酸等，而对某些细胞成分如血浆、凝血因子的接受程度则因人而异。

在创伤处理中，急性失血性贫血可能由多发创伤、骨折、内脏损伤等引发，导致血红蛋白水平迅速下降，进而影响组织供氧和器官功能。对于耶和华见证人患者而言，由于拒绝输血，治疗团队需要在有限的治疗手段中寻找有效的解决方案。这不仅涉及到医学上的技术挑战，还涉及伦理和法律层面的考量。医生在面对此类患者时，必须在“行善”与“尊重患者自主权”之间找到平衡点。一方面，医学伦理要求医生尽最大努力挽救生命；另一方面，患者的宗教信仰同样具有重要的指导意义，不能被忽视。

为了应对这一复杂局面，临床实践中通常采取多学科协作的方式，包括创伤外科、麻醉科、血液科、伦理委员会等。首先，明确患者的宗教立场和具体治疗偏好是至关重要的。如果患者尚未明确表达其意愿，医生应尽快与其沟通，了解其对不同治疗方式的接受程度。例如，部分患者可能接受某些细胞成分的替代治疗，如重组凝血因子或血浆成分，但对全血和红细胞等则持明确拒绝态度。此外，医生还应评估患者的整体状况，包括是否处于休克状态、是否有其他合并症等，以决定是否需要紧急干预。

在急性创伤处理中，非血液制品的替代治疗方式成为主要选择。例如，氨甲环酸（TXA）作为一种抗纤溶药物，已被广泛应用于创伤患者中，能够有效减少出血量，改善预后。其作用机制是通过抑制纤溶酶原的活性，从而防止纤维蛋白的降解，促进止血。TXA在多种创伤情况下表现出良好的疗效，尤其是在受伤后3小时内使用，可显著降低死亡率。此外，TXA的使用风险相对较低，因此成为耶和华见证人患者的重要治疗手段之一。然而，其使用仍需谨慎，尤其是在存在凝血障碍或严重血管损伤的情况下。

另一个重要的治疗策略是使用重组红细胞生成素（rEPO），该药物能够刺激骨髓生成红细胞，从而改善贫血状态。尽管rEPO在创伤患者中的研究相对有限，但其在非血液制品治疗中的应用已被部分医疗机构接受。需要注意的是，某些rEPO制剂可能含有牛血清白蛋白作为稳定剂，因此在使用前必须确认患者是否接受该成分。此外，rEPO的使用与较高的血栓形成风险相关，尤其是在接受手术的患者中，因此需要结合抗凝治疗和深静脉血栓预防措施进行管理。

在处理严重失血时，凝血因子的使用也可能是必要的。例如，凝血因子VIIa（rFVIIa）作为一种替代性止血药物，被用于某些难以控制的出血情况。尽管其在创伤患者中的疗效尚未得到充分验证，但在某些情况下，如其他止血措施无效时，仍可考虑使用。然而，由于rFVIIa可能增加血栓形成的风险，因此在使用过程中必须密切监测患者的生命体征，并采取相应的预防措施。

此外，维生素补充和铁剂治疗在改善贫血方面也具有重要意义。例如，静脉注射铁剂（如铁蔗糖）可有效提高血红蛋白水平，而维生素B12、叶酸、维生素C和维生素K的补充则有助于维持正常的造血功能。然而，这些治疗手段的效果可能因个体差异而有所不同，因此在实际应用中需结合患者的具体情况进行调整。

在手术过程中，减少失血是至关重要的。为此，可以采用多种措施，如使用止血设备、控制手术部位的血流、采用闭合式红细胞回收技术等。例如，红细胞回收技术通过收集术中流失的血液并进行处理，再回输给患者，这种技术在某些情况下被耶和华见证人患者接受。然而，该技术的实施需要严格的设备和操作规范，以确保回收血液的安全性和有效性。

麻醉管理同样需要特别关注。在创伤患者中，某些麻醉策略可能会增加失血风险，如允许性低血压（permissive hypotension），这种策略通常用于减少术中出血，但在创伤患者中可能并不适用，因为其可能导致重要器官灌注不足，从而增加死亡率。因此，在耶和华见证人患者中，应优先采用维持正常血压的麻醉方法，同时结合其他止血措施，以减少失血风险。

在某些情况下，介入放射学技术可能成为重要的治疗手段。例如，血管栓塞术可用于控制难以控制的出血，而下腔静脉滤器则可减少血栓形成的风险。然而，这些技术的使用也需要根据患者的具体情况和治疗偏好进行权衡。

对于儿童和青少年患者，处理方式则更为复杂。在紧急情况下，医生通常会优先考虑患者的生命安全，而非其宗教信仰。美国多个州的法律允许“成熟未成年人”（mature minor）在特定情况下做出医疗决策，这在一定程度上减轻了医生在紧急情况下的伦理压力。然而，法律的具体实施仍需根据患者所在国家或地区的法律规定进行调整。

此外，耶和华见证人患者在处理急性失血性贫血时，还需考虑法律和伦理方面的因素。例如，在某些国家，医生在生命受到威胁的情况下有义务为患者提供血液制品，即使患者本人拒绝。这种法律规定在一定程度上限制了医生在紧急情况下的选择，因此需要在治疗过程中充分了解当地法律环境。

综上所述，耶和华见证人创伤患者的管理需要综合考虑医学、伦理和法律等多方面因素。医生在面对此类患者时，应采取系统化的治疗策略，包括使用非血液制品的替代治疗、优化手术和麻醉管理、合理应用止血技术和介入放射学手段，以及与患者及其家属充分沟通，明确其治疗意愿。同时，医生还需关注患者的生命体征变化，及时调整治疗方案，以最大限度地减少失血风险，提高生存率。通过多学科协作和个体化治疗，可以在尊重患者宗教信仰的前提下，为耶和华见证人创伤患者提供安全有效的医疗护理。