开放性骨折：多年后依然存在风险——评罗曼·M·纳托利（Roman M. Natoli）博士等人的文章《开放性骨折的感染率与愈合不良率：FLOW和PREP-IT试验中6,042例骨折的统计分析》

《JBJS》：Open Fractures: Still Risky After All These Years: Commentary on an article by Roman M. Natoli, MD, PhD, et al.: “Infection and Nonunion Rates in Open Fractures. Description of 6,042 Fractures from the FLOW and PREP-IT Trials”

开放胫骨骨折感染率17%和延迟愈合/不愈合率9%，基于三项高质量多中心研究的数据分析。结论显示尽管治疗进步，感染和愈合不良率未显著下降，早期抗生素效果存疑，ORIF与外固定的感染率无差异，Gustilo分类与OTA分类在临床指导价值上值得探讨。

　　

Natoli等人报告了在2,381例开放性胫骨骨折病例中，感染率和延迟愈合/不愈合率分别为17%和9%。这些数据来自最近发表在高质量期刊上的3项多中心前瞻性试验的合并结果。这项研究的独特之处在于其方法的高质量和数据的详细程度。由于患者数量庞大，因此能够根据Gustilo-Anderson开放性骨折分类以及OTA开放性骨折分类的多个类别，在骨折段层面识别感染率和延迟愈合/不愈合率。

这篇文章采用了一种新颖的方法论。最初的研究旨在探讨开放性骨折治疗中不同形式的皮肤准备和冲洗方法。本文重新分析了这些类似研究的汇总数据，以探讨另一个问题：使用当前治疗方法治疗的大量开放性骨折患者的感染率和延迟愈合/不愈合率是多少？

作者引用了另一项近期发表的研究，该研究评估了过去40年中11,000例开放性胫骨骨折的感染率和延迟愈合/不愈合率。结果显示，最近十年的感染率为12%，不愈合率为9%，与1980年代的14%感染率和13%不愈合率相比变化不大。

我同意作者的结论，即这些新的高质量证据表明开放性骨折的感染率和不愈合率仍然很高，且与历史数据相比变化不大。考虑到过去40年来为改善开放性骨折患者的预后所投入的资金和努力，这一发现令人失望。

目前普遍认为，早期使用抗生素是降低后续感染风险的最重要干预措施之一。在这三项研究中，早期使用抗生素都被作为标准护理措施。然而，Natoli等人的研究结果对早期抗生素在降低感染率方面的实际效果提出了质疑。

这项研究和参考研究都指出，目前开放性骨折的首选固定方法是开放复位内固定（ORIF），而在2000年之前则更常使用外固定。作者认为这些数据支持这样的观点：ORIF并不会增加感染率。另一种理论可能性是，虽然ORIF可能会增加感染率，但由于其他因素（如早期使用抗生素）的干预，总体感染率保持不变。不过，Natoli等人的研究并未专门针对任何特定治疗方法的效果进行评估，仅分析了当前公认治疗方法的总体情况。

这项研究也没有旨在确定开放性骨折的总体发生率。研究并未测量高风险人群或成功招募参与前瞻性研究的患者比例，但报告了所遇到的开放性骨折的严重程度分布，这与历史数据非常相似。这一发现表明，尽管在过去的40年里投入了大量资源来改善开放性骨折患者的预后，但社会在改善道路、汽车安全性和工作场所安全方面的投入并未显著降低骨折的严重程度。

骨折后的感染对临床的影响可能发生了变化。过去，感染被视为一种灾难性的并发症，通常会导致不良后果，应不惜一切代价避免。例如，慢性骨髓炎曾被视为关节置换的禁忌症。如今，骨折后的感染被视为一种中等严重程度的并发症，通常可以通过治疗得到有效控制。也许我们对于骨折后感染的接受度有所提高，为了内固定的便利性而愿意接受一定程度的感染。过去认为早期内固定可以降低不愈合率，但这项研究（作为历史对照）及参考研究均未证实这一点。这一发现表明，早期内固定的优势可能更多基于便利性而非治疗效果。

数据的详细程度是指能够针对特定数据子集（如不同Gustilo分类类型或特定骨折类型，如胫骨干骨折）得出具有临床意义的结论。数据显示，感染风险随着Gustilo骨折类型的增加而上升，从1型的5%升至3B型的26%。不愈合率也有类似的趋势，从1型的3%升至3C型的17%。Gustilo 3C型骨折的特点是伴有需要修复的动脉损伤，Gustilo和Anderson指出这种类型的截肢率特别高。然而，这些数据对于确定3C型的当前截肢率帮助有限，因为研究排除了早期截肢的患者，仅纳入了骨折挽救失败的情况。

Natoli等人的文章及所有参考研究都使用了Gustilo-Anderson开放性骨折分类来指导治疗并报告结果，而没有采用更新、可能更准确的OTA开放性骨折分类。自Gustilo分类发布以来，其使用过程中存在许多问题。该分类主要基于皮肤伤口的长度，而OTA开放性骨折分类则纳入了污染程度、无需修复的动脉损伤、骨丢失等其他预后相关因素。目前尚不清楚使用OTA分类指导治疗是否能改善预后，因为它尚未得到广泛接受和实施。