肌肉骨骼感染领域的最新进展

《JBJS》：What’s New in Musculoskeletal Infection

膝关节置换术后感染（PJI）是严重并发症，影响功能、心理及死亡率。宿主因素（糖尿病、肥胖）及社会经济地位显著影响预后。预防需优化术中消毒剂（碘伏+过氧化氢）、抗生素（头孢唑林）及患者术前管理。诊断依赖生物标志物（calprotectin）、影像技术（DECT碘成像）及分子检测（next-gen测序）。手术策略上，保留植入物（DAIR）适用于早期病例但需避免重复操作，一阶段exchange在严格选择中有效，二阶段仍为金标准。经济负担沉重，需平衡治疗成本与效果。

　　人工关节周围感染（Periprosthetic Joint Infection, PJI）是全关节置换术后最为棘手的并发症之一，其影响不仅限于患者的身体健康，还波及生活质量、生存率以及整个医疗系统的负担。PJI的发生会显著降低患者的运动功能和整体健康状态，即使在感染治愈后，部分患者仍可能经历长期的功能受限。研究表明，尽管12个月后患者的功能改善显著（p < 0.001），但这种改善往往在之后趋于稳定，尤其在慢性或晚期急性感染患者中更为明显。此外，患者的生理健康指标，如简明健康调查量表（Short Form-12 Physical Component Summary, PCS）得分，即使在感染控制后仍可能低于同龄人群的平均水平，只有约40%的患者能够达到较好的功能恢复效果（PCS > 50或提高≥8.9分）。这提示我们，PJI不仅是一个短期的感染问题，更是一个长期影响患者健康状况的复杂疾病。

除了生理上的影响，PJI对患者心理状态也造成了沉重负担。一些研究指出，接受感染相关翻修手术的患者，尤其是女性或经历严重感染的患者，比接受初次手术或无感染翻修的患者更有可能需要心理支持。这表明PJI不仅仅影响身体功能，还可能引发焦虑、抑郁等心理问题，进一步影响患者的康复进程和整体预后。同时，PJI与患者死亡率的增加密切相关，尤其是在全髋关节置换术后，感染患者在10年内的死亡率是未感染患者的5.5倍。这种高死亡率不仅体现在整体感染患者中，还与感染同时合并其他严重疾病（如感染性心内膜炎）有关，进一步凸显了PJI的严重性。

PJI的发生受到多种因素的影响，包括患者自身的健康状况、感染的类型以及手术过程中的操作细节。例如，糖尿病等慢性疾病会增加PJI的复发风险，而感染的细菌种类（如肠球菌）则与更高的死亡率相关。因此，针对不同患者的个体化治疗策略显得尤为重要。此外，一些研究还揭示了PJI的预防措施，如术中使用特定的抗菌溶液、优化术后护理方法以及合理选择抗生素等，均有助于降低感染风险。例如，10%的聚维酮碘与过氧化氢的组合在体外实验中显示出更强的抗菌效果，尤其是在处理生物膜相关感染时。而在术后护理方面，使用缝合线结合三氯生涂层、负压伤口治疗等技术，被证明能够有效减少感染的发生。

在治疗策略方面，DAIR（清创、抗生素治疗、保留植入物）是处理急性PJI的一种常见方法，但其长期效果仍存在争议。一些研究表明，DAIR在早期术后感染中可能有效，但多次重复DAIR操作会导致较差的预后，因此应谨慎使用。同时，DAIR的适用范围也受到患者病情和感染类型的影响，如在肿瘤植入物患者中，DAIR的感染控制效果不如两阶段翻修术。这提示我们，DAIR虽然在某些情况下可行，但其成功与否取决于多种因素，包括感染的时间、患者的免疫状态、以及是否采用辅助治疗手段。

相比之下，两阶段翻修术被认为是处理慢性PJI的“金标准”，但近年来的研究也在不断优化其实施方式。例如，使用新型的局部抗生素冲洗方案（如7天的关节内抗生素冲洗）已被证明能够显著缩短再植入时间，并减少总手术时间，同时保持较低的全身抗生素暴露水平。此外，抗生素选择也在不断更新，如使用头孢他啶联合万古霉素替代传统的庆大霉素和万古霉素组合，不仅在感染控制效果上无明显差异，还显著降低了治疗成本。这些研究为两阶段翻修术的临床应用提供了更多灵活性和经济性。

在手术技术和术后护理方面，一些新技术和方法被证明对PJI的预防和治疗具有积极作用。例如，术中使用计算机导航或机器人辅助技术并未增加感染风险，反而在某些情况下有助于提高植入物的精确放置，从而改善长期预后。此外，术前的患者优化，如控制血糖、改善营养状况、戒烟等，也被认为是降低PJI风险的重要措施。研究表明，肥胖、糖尿病、慢性肾病等基础疾病会显著增加PJI的发生率，因此在术前进行全面评估并采取相应的干预措施，对于提高手术成功率至关重要。

在诊断方面，随着生物标志物和影像技术的发展，PJI的早期识别和准确判断变得更加可行。例如，滑膜中的钙蛋白酶（calprotectin）被证明在诊断慢性PJI方面具有很高的准确率，其曲线下面积（AUC）达到0.96，且具有100%的阴性预测值，成为一种强有力的排除工具。此外，血清中的白蛋白与球蛋白比值（AGR）和球蛋白水平也被证实为有效的诊断指标，其准确率可与C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）相媲美。而在某些无法获取滑液样本的情况下，血液中的分子标志物（如CD177、MYBL2、RRM2）成为重要的替代工具，这些标志物在感染治愈后显著下降，为无创诊断提供了新的可能性。

同时，新的诊断评分系统被提出，用于指导再植入手术的时机。该系统基于D-二聚体、滑液白细胞计数和多形核细胞百分比等指标，能够有效预测再感染风险，为临床决策提供支持。然而，尽管这些新型诊断工具提高了准确性，临床判断仍然在某些情况下存在偏差，尤其是在感染表现不典型的情况下。因此，结合微生物学检测和多学科评估，仍然是确保诊断准确性的关键。

在手部和上肢感染方面，PJI同样是一个重要的问题。针对手部急性感染，一种新的微创技术被评估，即通过2至3个小切口进行冲洗，并放置自缝合的Penrose引流管。该方法在降低感染复发率和再手术率方面表现良好，尤其适用于资源有限的环境。而对于肩关节的PJI，Cutibacterium acnes的诊断仍然存在争议，因为其在某些情况下可能与实验室污染混淆。因此，结合临床评估、影像学检查和特定的炎症生物标志物，有助于提高诊断的可靠性。

在创伤领域，开放性骨折相关的感染（FRI）是一个严重的问题，其发生率与感染的微生物负荷密切相关。一项涉及646名高能开放性胫骨骨折患者的BIOBURDEN研究显示，感染的发生与伤口组织中的微生物数量显著相关，尤其是在术后再手术的情况下。这提示我们，感染的早期识别和干预对于改善预后至关重要。此外，针对开放性骨折的多学科术前处理流程也被提出，通过优化抗生素使用时间，能够显著缩短抗生素给药延迟，提高感染控制的成功率。

在足踝领域，全踝关节置换术（TAA）和创伤后的感染管理也面临挑战。研究表明，糖尿病患者在接受TAA后感染风险显著升高，这可能与血糖控制不佳和免疫功能下降有关。同时，足踝创伤后感染的发生与肥胖、血红蛋白A1c水平以及手术方式密切相关。例如，使用锁定钢板固定骨折的患者，其深部感染率较低，而肥胖患者则更易出现并发症和再手术需求。因此，术前评估和个体化治疗方案在足踝感染管理中尤为重要。

在脊柱感染方面，虽然局部使用万古霉素已被广泛研究，但其对感染预防的实际效果仍存在争议。一些研究显示，万古霉素在脊柱手术中能够有效降低深部感染率，而另一些研究则未能证实其显著优势。这表明，万古霉素的应用应基于特定的患者群体和手术类型，而非普遍推广。此外，MRI在儿童脊柱感染的诊断中扮演了重要角色，尤其是在早期识别和优化治疗方案方面。快速MRI协议的应用，不仅减少了麻醉使用和造影剂暴露，还显著缩短了检查时间和流程，为儿童患者提供了更安全、高效的诊断方式。

总体来看，PJI的预防、诊断和治疗是一个多维度的复杂过程，涉及患者的个体差异、手术技术的选择、抗生素的合理使用以及多学科团队的协作。随着新的研究和技术的发展，我们对PJI的理解不断深入，但仍需进一步优化诊疗策略，以实现更好的患者预后和医疗资源利用。未来的研究应更加关注个体化治疗方案的制定，以及如何在不同患者群体中实现精准干预，从而最大程度地降低PJI的发生率和严重程度。