《世界报告》：荷兰骨科手术概览

《JBJS》：World Report: A Snapshot of Orthopaedic Surgery in The Netherlands

荷兰骨科通过850名外科医生和300名住院医师的协作网络，依托LROI注册表（覆盖120万关节置换案例）和"适当医疗"原则，构建了价值医疗体系。其"决策-评估-实施"三循环模式显著降低 meniscectomy等低效手术，并开发自动化数据接口、复杂病例计量工具和灵活试验平台三大创新项目，以应对老龄化带来的髋/膝关节置换需求增长和医疗成本压力，目标实现精准医疗和证据转化闭环。

　　荷兰，这个拥有超过1700万人口的小国，在骨科领域展现出了高度组织化和协作性的特点。荷兰骨科协会（Royal Netherlands Orthopaedic Association，简称NOV）作为行业的重要组织，监督着大约850名骨科医生和300名在训住院医师的日常工作，他们在大学医院、教学医院以及私人诊所之间形成了一个广泛的医疗网络。近年来，荷兰骨科界在推动基于价值的医疗模式方面取得了显著进展，这一模式的核心是通过强大的数据基础设施和对“适当使用医疗资源”原则的坚定承诺，来提升医疗服务质量并优化患者治疗结果。

在这一背景下，荷兰骨科界正致力于构建一个系统性的“适当使用循环”机制，这一机制将临床实践的不断质疑、评估与改进紧密联系在一起，确保医疗行为始终基于科学证据和患者价值。这种循环模式不仅有助于减少研究资源的浪费，还能确保新疗法和新技术真正惠及患者。荷兰的这一做法体现了其在医疗创新和实践转化方面的前瞻性和系统性，也为全球医疗体系提供了宝贵的借鉴。

“适当使用循环”包含三个关键步骤：设定议程、评估和实施。首先，设定议程阶段强调的是识别和优先处理那些尚未明确的证据空白。荷兰的骨科界通过一个多利益相关方的机制，汇集了外科医生、患者和其他医疗专业人员的意见，系统地收集了日常医疗实践中的证据缺口。通过改良的德尔菲共识法，这些不确定性被进行排序，最终形成一个全国范围内的健康研究议程。这一议程不仅明确了当前医疗实践中的关键问题，还确保了研究资金和资源的高效利用，聚焦于那些最能改善患者生活质量的临床问题。例如，通过这一机制，可以明确哪些治疗方案对常见的疾病最为有效，或者如何优化特定患者群体的治疗路径。

评估阶段则是将这些优先事项转化为实际研究，通常涉及国家资助的多中心随机对照试验（RCTs）。这些研究不仅规模宏大，而且强调在真实医疗环境中进行，从而提供更具代表性的数据。例如，ESCAPE试验通过比较关节镜部分半月板切除术与物理治疗对退行性半月板撕裂的疗效，发现物理治疗在5年随访中非劣于手术，从而促使国家医疗实践向更安全、更经济的方向转变。同样，FRAIL-HIP研究则评估了对老年脆弱患者髋部骨折的手术与非手术治疗方案，发现通过共享决策，非手术治疗在特定情况下是可行的选择，从而挑战了传统的手术治疗模式。这些研究不仅为临床决策提供了依据，也推动了医疗资源的合理配置。

实施阶段则是将评估结果转化为日常医疗实践。荷兰骨科协会通过其主导的全国指南更新机制，确保这些研究成果能够迅速应用于临床。例如，在ESCAPE试验之后，国家指南中对退行性半月板撕裂的处理方案进行了调整，使得物理治疗成为首选。这种从研究到实践的转化过程，依赖于荷兰的全国性骨科注册系统——荷兰骨科手术注册系统（LROI）的持续监测与反馈。LROI通过记录手术数据，帮助识别和纠正不合理的医疗行为，同时为研究提供宝贵的数据支持。例如，LROI的数据显示，那些经过认证的高质量植入物（如ODEP评级5A或以上）的翻修率显著低于未认证的植入物，这进一步证明了基于证据的医疗实践对患者预后和医疗资源使用的积极影响。

LROI不仅是荷兰骨科质量保障的核心工具，更是一个推动创新的重要平台。自2007年成立以来，LROI已经积累了超过120万例关节置换手术的数据，其完整性和数据量在全球范围内名列前茅。LROI的主要功能在于监控植入物的性能，并识别那些存在异常表现的病例。然而，随着技术的进步和数据的积累，LROI的作用已经超越了传统的质量监测。它现在能够支持各种科学研究，包括对患者报告结果（PROs）的分析、翻修手术的风险因素研究，以及不同手术方法的疗效评估。此外，LROI还在积极探索新的数据应用方式，例如通过机器学习模型预测翻修风险，尽管目前这些模型的预测能力仍存在一定局限。

为了进一步提升LROI的效能，荷兰正在推进“LROI迈向下一阶段2025”计划。这一计划包含三个创新项目，分别从数据整合、实践评估和试验设计三个方面推动LROI的发展。其中，“通过Datapoort实现下一阶段”项目由Job N. Doornberg教授领导，旨在建立医院电子病历系统与LROI之间的直接、自动连接。这一举措将极大地丰富LROI的数据内容，减少手动录入带来的工作负担，同时为更全面的科学研究提供基础。此外，该项目还将促进数据的实时更新和共享，使LROI能够更迅速地反映临床实践的变化。

“主动型LROI与护理复杂性量表”项目则由José Smolders博士负责，目标是开发一个经过验证的工具，用于评估翻修手术的复杂性。这一工具将帮助医疗机构在比较不同医院和外科医生的绩效时，考虑到病例的复杂程度，从而实现更加公平和精准的评估。通过这一工具，LROI将从一个被动记录手术结果的平台，转变为一个能够主动识别高风险病例、优化资源配置的智能系统。

第三个项目“LROI INNOVATE平台”由Rudolf W. Poolman教授主导，旨在构建一个基于LROI基础设施的平台试验系统。这一系统将允许在注册数据的基础上，灵活而高效地开展新的植入物、技术或治疗路径的评估试验。通过平台试验，荷兰骨科界可以更快速地将新的医疗干预措施引入临床实践，同时减少试验的成本和时间。这种“试验嵌套于注册”的模式，为医疗创新提供了一个全新的试验框架，使研究能够更贴近实际临床需求。

荷兰骨科界对基于证据的手术的重视，已经带来了显著的临床和社会效益。数据显示，膝关节和髋关节置换手术后的翻修率在国家层面持续下降，这一趋势不仅反映了医疗质量的提升，也意味着患者在术后恢复过程中能够获得更好的结果。此外，基于证据的医疗实践还带来了其他方面的积极影响，如减少了国家医疗保险的支出、降低了碳排放以及减轻了整个医疗系统的负担。这些成果表明，荷兰的医疗体系在推动科学证据与临床实践相结合方面已经取得了重要进展。

然而，荷兰骨科界仍然面临诸多挑战。首先，人口老龄化和慢性疾病的增加，使得骨科疾病的发生率不断上升，这对医疗资源的供给和分配提出了更高的要求。其次，随着医疗成本的上升，如何在确保医疗质量的同时控制支出，成为亟待解决的问题。此外，医疗实践与科学研究之间的鸿沟仍然存在，尽管LROI和相关研究为临床决策提供了有力支持，但在实际应用中，仍需克服许多障碍。

尽管如此，荷兰骨科界拥有独特的优势，使其能够在未来医疗体系的转型中发挥引领作用。首先，其高度协作的文化为创新提供了肥沃的土壤。荷兰的医疗专业人士不仅在国家层面密切合作，还积极参与国际交流，共同推动全球骨科领域的进步。其次，荷兰对“适当使用医疗资源”的承诺，使得医疗决策更加科学和透明，避免了不必要的医疗干预，提高了资源利用效率。最后，LROI等数据基础设施的完善，为医疗创新提供了坚实的数据基础。这些优势为荷兰骨科界迈向更加个性化和预测性的医疗模式奠定了坚实的基础。

未来的荷兰骨科界，将更加注重利用数据驱动的方法，为每位患者提供量身定制的治疗方案。通过整合注册数据、患者报告结果和其他临床信息，医疗团队可以更准确地评估患者的个体需求，选择最适合的治疗方式。例如，某些患者可能更适合接受微创手术，而另一些患者则可能需要更加复杂的治疗手段。这种基于数据的个性化医疗模式，不仅能够提高治疗效果，还能减少不必要的医疗支出，优化资源分配。

此外，荷兰骨科界也在积极探索医疗预测模型的应用。通过分析大量的临床数据，研究人员可以识别出那些可能面临较高翻修风险的患者，并在早期阶段采取干预措施。这种预测能力的提升，有助于医疗团队在患者病情恶化之前进行干预，从而改善预后并减少长期医疗负担。例如，某些风险因素可能与患者的年龄、生活方式或遗传背景有关，通过这些因素的分析，可以更精准地预测哪些患者需要更密切的随访或更积极的治疗。

为了实现这些目标，荷兰骨科界正在不断加强其数据基础设施。除了LROI之外，还与其他机构合作，建立了更为全面的患者报告结果数据库。这些数据库不仅记录了患者的手术结果，还涵盖了他们在术后恢复过程中的主观体验，如疼痛程度、活动能力、生活质量等。这些数据的积累，使得医疗决策能够更加全面地考虑患者的需求和偏好，从而推动更加以患者为中心的医疗模式。

同时，荷兰也在推动医疗技术的创新。通过LROI的平台试验系统，研究人员可以快速评估新的植入物和手术技术的临床效果，而无需进行大规模的独立研究。这种模式不仅提高了研究的效率，也降低了试验的成本，使得更多的创新能够被引入临床实践。例如，某些新型植入物可能在实验室测试中表现出良好的性能，但在实际应用中可能需要进一步的验证。通过平台试验，这些植入物可以在实际医疗环境中进行测试，从而更快地获得临床反馈，并做出相应的调整。

荷兰骨科界的这些努力，不仅提升了自身的医疗质量，也为全球医疗体系提供了可借鉴的经验。在许多国家，医疗资源的分配往往存在不均衡的现象，而荷兰的模式则强调了科学证据在医疗决策中的核心地位。这种以数据为基础、以患者为中心的医疗理念，使得荷兰能够在有限的资源条件下，实现更高的医疗效率和更好的患者结果。

在未来的医疗体系中，荷兰骨科界将继续发挥其在数据整合、协作创新和科学实践方面的优势。通过不断优化LROI的功能，推动平台试验的发展，并加强与其他医疗领域的合作，荷兰有望在全球范围内树立一个以证据驱动、以患者为中心的医疗创新典范。这一模式不仅有助于提高荷兰骨科医疗的整体水平，也为其他国家提供了重要的参考，展示了如何在复杂的医疗环境中实现高质量、高效率的医疗服务。