早期假体周围关节感染的清创、抗生素使用及植入物保留时机：来自芬兰关节置换登记处的数据

《JBJS》：Timing of Debridement, Antibiotics, and Implant Retention for Early Periprosthetic Joint Infection: Data from the Finnish Arthroplasty Register

人工关节感染（PJI）的清创抗生素保留植入物（DAIR）治疗时机与成功率的关系。研究发现，DAIR在髋关节置换术后6周至6个月内实施，失败率（15.1% vs 31.4%）和膝关节置换术后6周至12周实施（16.7%）均未显著增加，但膝关节在12周后失败率（9.8%）较低。性别、BMI、麻醉方式等影响预后。提示DAIR可延至术后6周后实施，但需结合患者具体情况。

　　本研究探讨了在初次全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）后，不同时间窗口内进行去bridement、抗生素治疗和假体保留（DAIR）手术的疗效差异。研究数据来源于芬兰关节置换登记系统（FAR），覆盖了2014年5月至2022年4月期间在芬兰全国范围内进行的178,498例初次手术，其中包含78,888例THA和99,610例TKA。研究的主要目标是评估在不同时间间隔内进行DAIR手术后的失败率，并分析影响再次翻修手术（re-revision）的潜在风险因素。

DAIR是一种常见的处理急性假体周围关节感染（PJI）的方法，通常包括彻底的关节冲洗、清除感染组织以及在必要时更换假体组件。这种治疗方法的优势在于保留假体，避免了复杂的翻修手术，从而减少了患者手术创伤和恢复时间。然而，关于DAIR的最佳实施时间仍然存在争议，尤其是当感染发生较晚时，是否仍适合采用DAIR，还是应选择更传统的翻修手术。

研究发现，对于THA患者，DAIR手术在初次手术后42天内进行时，失败率最高，为15.1%；而在43至84天内进行时，失败率下降至10.0%；而在85至180天（即超过12周）进行时，失败率反而上升至31.4%。然而，值得注意的是，尽管在THA组中晚期DAIR的失败率较高，但这种差异并未达到统计学上的显著水平。相比之下，在TKA患者中，DAIR在初次手术后42天内进行时，失败率为8.9%；在43至84天进行时，失败率上升至16.7%；而在85至180天进行时，失败率则降至9.8%。结果显示，晚期DAIR在TKA中的失败率虽然有所波动，但总体上未表现出显著增加的趋势。

这些发现表明，DAIR的失败率可能并未像之前认为的那样随时间推移而明显增加。也就是说，即使在初次手术后超过6周的情况下，DAIR仍然可以作为PJI的一种可行治疗手段。这为临床医生在面对不同病情阶段的患者时提供了更多的灵活性，使他们能够根据具体情况选择最适合的治疗方案。

研究还评估了影响DAIR失败的其他风险因素。例如，在THA组中，BMI≥40的患者失败率显著增加，这提示体重指数较高的患者可能需要更谨慎的评估。而在TKA组中，女性患者表现出较低的再次翻修风险，这可能与性别相关的免疫反应或感染控制能力有关。此外，对于THA患者，使用全身麻醉与再次翻修风险增加相关，这可能是因为麻醉方式影响了手术操作的精准性或术后恢复的完整性。

研究的局限性主要包括数据缺失和定义模糊。首先，FAR登记系统并未记录微生物学检测结果和抗生素治疗方案，这可能影响对感染类型和治疗反应的判断。其次，PJI的诊断主要依赖于临床医生的判断，而非实验室结果，这可能导致诊断的主观性。此外，由于登记系统的数据完整性有限，某些术后情况可能被低估或遗漏，从而影响结果的普遍适用性。最后，研究的随访时间较短，仅为1年，可能无法全面反映感染的长期复发风险。

尽管存在这些局限性，本研究仍具有重要的临床意义。其结果显示，DAIR在初次手术后超过6周的情况下，仍可能是一种有效的治疗选择。这为临床医生提供了新的视角，尤其是在面对复杂或慢性感染情况时，可以考虑采用DAIR而不是立即进行翻修手术。然而，这种决策应基于患者的个体情况，包括感染的严重程度、病原体的类型以及患者的全身状况。

在讨论部分，研究者还回顾了以往的相关研究，指出不同研究之间的结果存在差异，这可能是由于研究设计、样本规模、随访时间、诊断标准和治疗策略的不同所致。例如，一些研究发现，DAIR在术后早期实施时成功率较高，而在较晚时间点实施时成功率下降。然而，也有研究显示，即使在较晚时间点进行DAIR，仍可能取得良好的效果，特别是当感染未形成稳定的生物膜时。

研究者还提到，在芬兰，DAIR手术通常会更换模块化组件，这可能有助于提高手术成功率。此外，尽管某些研究指出BMI较高与感染风险增加相关，但本研究并未发现这一趋势在TKA中显著存在，这提示可能需要进一步探讨BMI对不同手术类型的影响。

综上所述，本研究为DAIR在初次手术后超过6周时的使用提供了新的证据，表明其可能仍然是一种有效的治疗选择。然而，这一结论需要结合患者的个体情况和感染的具体特征，谨慎评估后方可实施。未来的研究可以进一步探讨不同感染类型、微生物学特征以及患者免疫状态对DAIR效果的影响，以期为临床决策提供更加全面的依据。