在剖宫产手术后取消常规的产妇血液检查：一项质量改进项目

《The Journal for Healthcare Quality (JHQ)》：Eliminating Routine Maternal Blood Work After Cesarean Birth: A Quality Improvement Project

降低产后血常规检测比例的持续质量改进项目。通过两次PDCA循环调整电子病历系统，制定血红蛋白≤110g/L、术中失血量＞平均、手术时长＞95百分位作为检测标准，并开展医护人员培训。结果显示检测比例从基线99%降至34.2%，长期稳定（1年），严重贫血检出率未改变（2.4% vs 2.3%, p=0.88）。有效减少低价值检测，优化医疗资源利用。

　　在现代医疗体系中，不必要的实验室检查已成为影响医疗效率、增加患者负担以及造成资源浪费的重要问题。特别是针对产后患者，常规的血液检查如血常规（complete blood count, CBC）的广泛使用，虽然在某些情况下有助于发现严重贫血，但对大多数健康产妇而言，这些检查往往不会改变临床决策，反而可能导致过度医疗行为和额外的资源消耗。本文探讨了在一家三级医院中，通过质量改进干预减少产后CBC常规检测的可行性，并评估了其对患者管理、医疗成本和环境影响的潜在改善效果。

### 干预背景与目标

在产后护理过程中，常规CBC检测通常被安排在手术后第一天进行，旨在筛查可能需要铁剂补充或输血治疗的严重贫血患者。然而，研究表明，这种检测在多数情况下并未带来临床意义上的改变。因此，本文的研究团队提出了一项质量改进计划，目标是减少产后CBC的常规检测比例，转而采用更精准的检测策略，仅对存在严重贫血风险的患者进行检测。这一策略的核心在于优化实验室检查的使用，确保在不牺牲患者安全的前提下，提高医疗资源的利用效率。

### 干预方法

为了实现这一目标，研究团队采取了分阶段的干预措施，主要基于“计划-执行-检查-行动”（Plan-Do-Study-Act, PDSA）循环模式。首先，团队对医院现有的产后检测流程进行了基线分析，确认了CBC检测的常规性。随后，他们对电子病历系统中的术后订单集进行了修改，去除了自动勾选的CBC检测选项，迫使医生手动添加该检测项目。这一改变的初衷是减少不必要的检测行为，但团队很快发现，这可能导致部分高风险患者被遗漏，因此在PDSA2阶段，重新引入了CBC检测选项，但将其设为未勾选状态，要求医生根据具体情况判断是否需要进行检测。

为了支持这一干预措施，团队还制定了明确的检测指征，包括术前血红蛋白值低于110g/L、术中出血量超过平均水平、手术时间较长等情况。这些指征基于现有的医学文献和医院内部的临床经验。此外，团队还通过教育和培训的方式，向医护人员传达这一干预的背景和意义，强调在术后阶段，医生应更加关注患者的临床表现，如头晕、乏力、心率加快、血压下降等，以判断是否需要进行CBC检测。

### 干预效果

在PDSA2阶段，研究团队评估了干预后的效果。数据显示，术后CBC检测的比例从99%大幅下降至34%，涉及202名产妇。这一显著的下降表明，干预措施在短期内取得了良好的成效。然而，团队也注意到，有9名患者虽然符合检测指征，但未被安排进行CBC检测。进一步分析发现，这些患者在术后并未出现贫血相关的症状，因此他们的遗漏并未对临床管理造成实质性影响。

为了验证这一干预措施的长期效果，团队在一年后回顾了医院22个月的产后CBC检测数据，时间范围从干预前的6个月到干预后的12个月。数据显示，术后CBC检测的比例在1年后仍然保持在较低水平，表明这一改变具有可持续性。同时，团队发现，在干预前后，严重贫血（血红蛋白≤70g/L）的检测率没有显著变化，分别保持在2.4%和2.3%。这一结果表明，干预并未影响对高危患者的及时识别和处理。

### 干预的意义与影响

这一质量改进干预的实施，不仅有效减少了不必要的实验室检测，还对医院的运营效率和环境可持续性产生了积极影响。首先，CBC检测的减少意味着患者无需等待血液检查的安排和结果，从而加快了出院流程，减轻了医护人员的工作负担。其次，通过优化检测指征，医院能够更精准地识别需要进一步评估的患者，避免了对无症状患者的过度检测，提高了医疗资源的使用效率。此外，减少不必要的检测也有助于降低医疗成本，减少血液制品的浪费，同时减少对环境的负面影响，如医疗废物的增加。

从临床角度来看，这一干预措施并未影响对严重贫血的及时发现和处理。在PDSA2阶段，团队对术后出现贫血症状的患者进行了详细分析，发现所有出现症状的患者都得到了CBC检测。而在干预后的长期数据中，严重贫血的检测率保持稳定，说明干预并未导致对高危患者的忽视。因此，这一策略在确保患者安全的同时，也实现了对医疗资源的优化利用。

### 干预的局限性

尽管这一干预措施取得了显著成效，但研究团队也指出了其存在的局限性。首先，术中出血量的估计主要依赖于视觉评估，这种主观方法可能导致对实际出血量的低估，从而影响检测指征的准确性。因此，未来的研究和干预应考虑引入更客观的出血量评估方法，如基于体重的计算方式，以提高检测的精准性。其次，术后贫血的评估往往由初级医护人员完成，缺乏标准化的评估流程，这可能导致部分患者的贫血症状被忽视。因此，未来干预应加强对医护人员的培训，提高他们对贫血症状的识别能力。最后，虽然研究团队关注了CBC检测对患者管理的影响，但并未直接评估患者满意度或对医疗成本的长期影响。未来的研究可以进一步探索这些方面，以全面评估干预措施的综合效益。

### 干预的推广价值

本研究的结果表明，针对产后CBC检测的优化策略在实际应用中具有较高的可行性。尤其是在资源有限的医疗环境中，减少不必要的检测不仅有助于节约成本，还能提高医疗效率，改善患者体验。然而，研究团队也指出，不同医院和地区的临床实践存在差异，因此在推广这一干预措施时，应根据当地的医疗条件和患者群体特点，对检测指征进行适当调整。例如，某些医院可能需要更高的血红蛋白阈值或更严格的出血量评估标准，以适应不同的临床需求。

此外，本研究的成功也凸显了质量改进方法在医疗实践中的重要性。通过PDSA循环，研究团队能够在实施过程中快速识别问题并作出调整，确保干预措施的有效性。这种方法不仅适用于产后CBC检测的优化，也可以推广到其他类型的低价值实验室检查中，以提高整体医疗质量。

### 未来展望

本研究为医疗质量改进提供了有价值的参考。随着医疗体系对资源优化和患者安全的关注不断加深，减少低价值实验室检查将成为未来医疗管理的重要方向。未来的研究可以进一步探索如何通过技术手段（如电子病历系统的智能化提示）和政策调整（如制定更明确的检测指南）来推广这一干预措施。同时，医疗团队应加强对医护人员的培训，提高他们对低价值检测的识别能力和判断标准，确保干预措施能够长期稳定地实施。

在临床实践中，医疗人员应更加注重个体化诊疗，避免将所有患者纳入相同的检测流程。对于存在高危因素的患者，如术前血红蛋白值较低、术中出血量较大或手术时间较长，应优先安排CBC检测。而对于大多数健康产妇，尤其是在没有明显症状的情况下，应避免常规检测，以减少不必要的医疗干预。这种策略不仅有助于节约医疗资源，还能提升患者的整体满意度。

综上所述，本研究通过质量改进干预成功减少了产后CBC的常规检测比例，同时确保了对严重贫血的及时识别。这一成果为医疗体系提供了新的思路，即通过优化检测流程和制定精准的检测指征，可以在不牺牲患者安全的前提下，提高医疗效率和资源利用水平。未来的研究和实践应进一步探索如何在不同医疗机构中应用和调整这一策略，以实现更广泛的影响。