综述：在妇科手术中使用的胰高血糖素样肽-1受体激动剂

《Obstetrics & Gynecology》：Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists in Gynecologic Surgery

GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）已从糖尿病管理扩展至减重和代谢优化，但其围妇科手术期使用需平衡代谢收益与误吸风险。早期建议术前停药，但最新多学会指南支持继续用药，结合个体风险评估及清液体食、快速插管等策略。研究显示GLP-1 RAs致误吸风险未显著增加，需关注胃排空延迟及Trendelenburg体位的影响。

　　GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）最初主要用于糖尿病的管理，但近年来其应用范围迅速扩展，成为体重管理与代谢优化的重要工具。随着这类药物在临床中的广泛应用，越来越多的患者在接受GLP-1 RAs治疗后，需要接受妇科手术。因此，有必要对GLP-1 RAs的作用机制、临床益处以及围手术期的注意事项进行系统回顾，特别是在胃排空延迟与误吸风险方面。早期的建议倾向于在手术前常规停用GLP-1 RAs，主要是出于对胃排空延迟可能增加误吸风险的理论担忧。然而，近年来多个专业学会联合发布的指南表明，大多数患者可以在围手术期继续使用GLP-1 RAs，但需根据个体情况评估风险，并采取相应的围手术期管理策略，如对高风险患者实施术前禁食策略。这些推荐的变化反映了在权衡GLP-1 RAs的代谢和减重益处与围手术期安全之间寻求平衡的趋势。随着临床经验的积累，持续的研究和多学科合作对于优化接受妇科手术患者的治疗效果至关重要。

在美国，超过40%的成年人患有肥胖症，其定义为体重指数（BMI，即体重（公斤）除以身高（米）的平方）高于30。自1999年至2000年，美国肥胖率从30.5%上升至2017年至2020年的41.9%。其中，严重肥胖（BMI高于40）的患病率也从4.7%增加到9.2%。肥胖相关的疾病，如心脏病、中风、2型糖尿病以及某些癌症，已成为导致过早死亡的主要原因之一。此外，肥胖还与妇科疾病密切相关，如子宫内膜癌的发病率增加，从而提高了接受手术的患者比例。肥胖还与异常子宫出血有关，一项最新研究显示，患有三级肥胖的参与者中，异常子宫出血的患病率比体重正常者高出18%。因此，优化肥胖相关的代谢问题，如胰岛素抵抗、2型糖尿病和代谢综合征，对于妇科手术的围手术期准备至关重要。

近年来，人们逐渐认识到胃肠道激素在体重调节中的重要性，其中GLP-1因其在血糖调节和体重管理中的双重作用而备受关注。GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）如艾塞那肽和利拉鲁肽已被批准用于治疗2型糖尿病，并在后续研究中显示出对肥胖的潜在治疗价值。然而，关于GLP-1 RAs对接受妇科手术的患者的影响，目前的研究和文献仍然有限。鉴于其作为严重肥胖的非手术药物治疗手段的兴起，有必要进一步研究其在围手术期患者护理中的应用。本文旨在全面回顾GLP-1 RAs的相关研究，并探讨其在微创妇科手术中的应用考虑。

GLP-1是一种由小肠末端的L细胞分泌的G蛋白偶联受体蛋白，其释放与食物摄入和肠道内营养物质的存在密切相关。GLP-1受体在胰腺、胃肠道、大脑以及心脏中广泛存在。在胰腺中，GLP-1通过刺激葡萄糖依赖性的胰岛素分泌和促进β细胞增殖，有效降低血糖水平。同时，它还能增强胰腺α细胞对葡萄糖的敏感性，减少胰高血糖素的分泌，从而降低内源性葡萄糖生成。此外，GLP-1在胃肠道中具有减缓胃排空和增加饱腹感的作用。在大脑中，GLP-1受体主要分布在与食欲和体重调节相关的区域，如室旁核。GLP-1能够穿越血脑屏障，并在餐后与相关脑区的神经激活相关联，这可能进一步影响食欲和饱腹感的调控。

GLP-1 RAs通过延长其在体内的作用时间，克服了天然GLP-1的短半衰期问题。第一代GLP-1 RAs如艾塞那肽和利西那肽，通过抵抗二肽基肽酶-4（DPP-4）的降解，实现了每日或每两天一次的给药频率。而第二代GLP-1 RAs如利拉鲁肽和杜拉鲁肽则通过增强蛋白质结合能力，减少肾脏清除率，从而延长其半衰期。过去十年中，GLP-1 RAs已成为2型糖尿病治疗的二线药物，其在改善血糖控制和预防心血管事件方面表现出良好的疗效。

随着GLP-1 RAs在北美地区的广泛应用，其在体重管理方面的潜力也逐渐显现。利拉鲁肽和司美格鲁肽分别于2010年和2017年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于2型糖尿病患者的血糖控制。随后的研究发现，这些药物在较高剂量下能够显著减轻体重。例如，在STEP 1、STEP 3、STEP 4和STEP 8试验中，司美格鲁肽2.4 mg显示出平均体重减轻范围在14.9%至17.4%之间。在STEP 8试验中，司美格鲁肽的体重减轻效果甚至优于利拉鲁肽，达到了15.8%的平均体重下降。这些药物在临床实践中被重新品牌为Wegovy（司美格鲁肽）和Saxenda（利拉鲁肽），并广泛用于肥胖和相关代谢疾病的治疗。

在研究中，司美格鲁肽在不同剂量下均显示出显著的体重减轻效果，尤其是在基线体重超过84 kg的患者群体中。一项对司美格鲁肽与其他GLP-1 RAs以及替尔泊肽的荟萃分析显示，15 mg替尔泊肽组在40周内体重减轻幅度最大，达到12.4 kg的差异。此外，司美格鲁肽在减少腰围方面也表现出优于其他药物的效果。然而，替尔泊肽在某些剂量下对空腹血糖和糖化血红蛋白的降低效果更为显著，尽管直接的P值比较并未报告。这些研究结果进一步支持了GLP-1 RAs在体重管理中的广泛应用。

尽管GLP-1 RAs在体重管理方面表现出良好的效果，但其可能带来的副作用也需引起重视。胃肠道症状，如恶心、腹泻和便秘，是常见的不良反应，尤其是在治疗初期的24至36周内更为明显。一些患者可能会因这些症状而提前停药，但大多数症状为轻度至中度，且通常在数周内自行缓解。此外，关于胰腺副作用（如胰腺炎和胰腺癌）的担忧也存在，但大规模的荟萃分析和监管评估尚未发现GLP-1类药物与胰腺疾病之间存在显著关联。其他潜在的副作用包括过敏、血管性水肿、注射部位反应和头痛，但这些副作用的发生率较低，通常不会导致停药。

近年来，专业学会对GLP-1 RAs的围手术期管理提出了新的指导意见。2021年，围手术期评估与质量改进学会发布了一份共识声明，建议在手术当天停用GLP-1 RAs。然而，2023年6月，美国麻醉医师学会发布了一份关于GLP-1 RAs围手术期管理的共识指南，建议在手术当天停用每日剂量，而对于每周给药的患者，则建议在手术前一周停药，前提是患者无明显症状。2024年10月，美国麻醉医师学会联合多个专业学会（包括美国胃肠病学会、美国代谢与减重手术学会、肥胖患者围手术期护理国际学会以及美国胃肠和内窥镜外科学会）发布了更新的指南，明确表示大多数患者可以在围手术期继续使用GLP-1 RAs，但需根据个体风险进行评估和管理。这一建议是对以往推荐的重大转变，强调了在权衡药物的代谢益处与误吸风险之间的平衡。

在妇科手术中，围手术期管理需要特别关注GLP-1 RAs对胃排空的影响。由于这些药物可能延缓胃排空，理论上会增加麻醉期间误吸的风险。然而，近年来的研究表明，这种延缓作用可能比预期的要轻微，因此大多数患者无需常规停药。对于高风险患者，如患有糖尿病或胃轻瘫的个体，指南建议采用个体化的风险评估策略，例如在手术前至少24小时采用流质饮食以降低残留胃内容物的风险。此外，围手术期应结合多种措施，如优化Trendelenburg体位的使用程度、减少腹腔内压、使用促胃动力药物（如甲氧氯普胺或红霉素）等，以进一步降低误吸的可能性。

值得注意的是，Trendelenburg体位在妇科手术中非常常见，但其可能对胃内容物的反流产生不利影响。这种体位会促使胃内容物向食管移动，从而增加误吸的风险。此外，GLP-1 RAs可能通过增加心率和心脏输出，对围手术期心血管功能产生影响。这些药物能够通过激活心脏中的GLP-1受体和交感神经刺激，使心率提高2至4次/分钟。同时，GLP-1 RAs还能通过内皮型一氧化氮合酶介导的血管扩张作用，降低后负荷。对于肥胖患者而言，其基础血流动力学特征已经包括较高的血容量和心脏输出，因此这些药物可能进一步加重心脏负担。在长时间的Trendelenburg体位下，这种药理学相互作用可能增加心动过速引发的心肌负担以及脑灌注减少的风险，因此需要持续监测患者的血流动力学状态，以确保治疗的安全性和有效性。

除了心血管影响，Trendelenburg体位本身也可能对呼吸功能产生负面影响。它会减少肺容量并增加呼吸功，这在围手术期可能对患者的呼吸状况构成挑战。此外，机器人辅助腹腔镜手术已被证明可能影响术中膈肌功能，且在术后恢复期仍未完全恢复。因此，围手术期的呼吸管理同样需要关注。

在麻醉过程中，快速顺序插管（RSI）被认为是一种有效的策略，用于减少胃内容物反流的风险。RSI通常采用快速起效的诱导药物（如依托咪酯或丙泊酚）后立即使用神经肌肉阻断剂（如罗库溴铵或琥珀胆碱），以在数秒内实现意识丧失和肌肉松弛。这种方法能够缩短患者失去保护性气道反射与气管插管之间的间隔时间，从而减少胃内容物反流的机会。此外，对于高风险患者，术前放置鼻胃管以进行胃减压也是一种可能的措施，可以有效减少胃内残留物，降低误吸风险。然而，这种措施应根据患者的个体风险因素和临床判断进行选择，而非普遍应用。

为了进一步评估术前胃内容物的情况，推荐对使用GLP-1 RAs的患者进行术前胃超声检查。这种方法可以帮助量化胃内残留物，从而为围手术期管理提供更准确的依据。此外，研究还提出了其他可能的策略，如减少Trendelenburg体位的程度、优化腹腔内压、以及使用促胃动力药物等，以降低误吸风险。然而，这些措施的实施仍需基于充分的临床证据，特别是在妇科手术领域。

综上所述，本文强调了在使用GLP-1 RAs的患者接受妇科手术时，需要采取个体化的评估和管理策略。随着GLP-1 RAs在体重管理中的广泛应用，围手术期的管理也应随之调整，以确保患者的安全和治疗效果。同时，应鼓励对这些药物在妇科手术中的应用进行更多研究，以填补现有的知识空白，并进一步优化围手术期护理。通过多学科合作和持续的临床研究，可以更好地指导GLP-1 RAs在围手术期的应用，为患者提供更全面和个性化的医疗服务。