综述：胎盘位置较低的孕妇产后出血：系统回顾与荟萃分析

《Obstetrics & Gynecology》：Postpartum Hemorrhage in Patients With a Low-Lying Placenta: A Systematic Review and Meta-analysis

低置胎盘诊断与产后出血及胎盘粘连综合征风险相关，经系统综述和元分析发现低置胎盘使PPH风险增加2倍（RR 2.10, 95% CI 1.02–4.35），且无论胎盘与宫颈口距离（1–20 mm）及是否在孕晚期 resolves，PPH发生率均显著高于正常胎盘（16.0% vs 5.8%）。胎盘粘连综合征（PAS）发生率达9.0%。研究强调需加强产前监测及分娩期管理。

　　低置胎盘（low-lying placenta）是妊娠期间常见的一种胎盘位置异常情况，通常指胎盘边缘距离宫颈内口在20毫米以内。这一现象在早孕期可能被发现，但随着妊娠的进展，部分病例可能在中晚期或接近分娩时仍然存在。尽管低置胎盘在临床上较为常见，但其对产后出血（PPH）和胎盘植入谱系疾病（PAS）的具体影响仍缺乏充分的数据支持。本研究通过系统综述和荟萃分析的方法，探讨了低置胎盘在中晚期妊娠中的风险，并分析了其与宫颈内口距离以及是否在分娩前自行消退之间的关系。

研究背景表明，低置胎盘可能与胎盘前置（placenta previa）类似，都会增加产后出血和胎盘植入相关并发症的发生率。然而，与胎盘前置相比，低置胎盘在临床上的诊断和管理相对复杂，尤其是在判断其是否属于“高风险”类别时。近年来，有研究指出，低置胎盘可能在某些情况下仍然保留较高的产后出血风险，即使其在中晚期妊娠中被判断为“已消退”。因此，本研究旨在通过整合现有的高质量文献，明确低置胎盘在中晚期妊娠中的实际风险，并探讨其与宫颈内口距离及是否消退之间的关系。

研究团队在PubMed、EMBASE、Web of Science以及ClinicalTrials.gov等数据库中进行了全面的文献检索，筛选出3700篇相关文献，并通过PICO框架（即：人群—单胎妊娠；干预—低置胎盘的诊断；对照—正常胎盘位置；结果—产后出血和胎盘植入谱系疾病）进行研究选择。为了减少早期超声技术敏感性不足带来的偏倚，研究排除了2000年之前发表的文献，最终纳入了21项研究，涵盖了3704名低置胎盘患者和2555名正常胎盘位置的患者。研究采用随机效应模型进行数据分析，并通过Hartung–Knapp调整方法来优化置信区间的计算。同时，还进行了亚组分析，以探讨不同宫颈内口距离（1–10毫米和11–20毫米）对产后出血风险的影响，以及低置胎盘是否消退对风险变化的作用。

研究结果表明，无论是在中孕期还是晚孕期被诊断为低置胎盘的患者，其产后出血的风险均显著高于正常胎盘位置的患者。具体而言，低置胎盘的患者产后出血发生率为16.0%（95%置信区间为10.3%–24.1%），而正常胎盘位置的患者发生率为5.8%（95%置信区间为3.8%–8.8%）。这一结果意味着，低置胎盘的诊断可能使产后出血的风险增加约两倍。此外，当按照宫颈内口距离进一步细分时，发现无论是1–10毫米还是11–20毫米的低置胎盘，其产后出血的发生率均无显著差异（分别为16.6%和17.5%），说明低置胎盘的绝对位置距离对产后出血风险的影响可能并不明显。这一发现挑战了传统上认为胎盘越接近宫颈内口风险越高的假设，提示我们可能需要重新审视低置胎盘的病理机制。

值得注意的是，即使低置胎盘在分娩前已自行消退，其与产后出血之间的关联仍然存在。研究发现，消退后的低置胎盘患者产后出血发生率为8%（95%置信区间为4.1%–16.3%），而未消退的患者发生率则高达29.2%（95%置信区间为19.0%–42.0%）。这表明，低置胎盘即使在中晚期妊娠中被判定为“已消退”，仍可能对分娩过程中的出血风险产生一定影响。这一发现对于临床决策具有重要意义，因为它提示我们不能仅依赖于低置胎盘是否消退来判断其是否为高风险因素。

此外，研究还发现，低置胎盘患者中，胎盘植入谱系疾病的发生率较高，达到9.0%（95%置信区间为4.7%–16.8%）。这进一步强调了低置胎盘与胎盘植入之间的潜在联系，表明低置胎盘不仅增加了产后出血的风险，还可能与其他严重的妊娠并发症相关。因此，对于低置胎盘的患者，尤其是在中晚期妊娠中未能消退的病例，需要更加谨慎的监测和管理。

研究方法上，团队采用了严格的文献筛选流程，所有文献均通过Rayyan平台进行多轮独立评估，以确保结果的可靠性。同时，研究还对文献质量进行了评估，使用Newcastle–Ottawa量表对纳入的21项研究进行评分，其中19项被评为高质量研究，2项为中等质量。所有数据均通过R语言中的“meta”和“metafor”包进行统计分析，确保了方法的科学性和结果的可信度。

在讨论部分，研究指出，尽管低置胎盘与产后出血之间存在显著关联，但其风险是否随宫颈内口距离的增加而变化仍存在不确定性。研究发现，宫颈内口距离在1–10毫米和11–20毫米之间的低置胎盘患者，其产后出血发生率并无明显差异，这可能意味着低置胎盘的病理机制并不完全取决于其距离宫颈内口的远近，而是涉及其他复杂的因素，如胎盘血供异常、子宫肌层变化等。因此，未来的研究可能需要借助更先进的影像技术，如多普勒超声或磁共振成像，来进一步探索低置胎盘与产后出血之间的潜在联系。

同时，研究也指出了当前文献中的一些局限性。首先，由于低置胎盘的定义在不同研究中存在差异，导致了部分数据的不一致性。其次，部分研究未提供关于胎盘植入谱系疾病的具体数据，限制了我们对这一并发症的全面分析。此外，不同研究中对产后出血的定义也不尽相同，有的以500毫升为界，有的则以1000毫升为标准，这可能影响结果的可比性。因此，研究建议未来的研究应采用统一的定义和标准化的诊断流程，以提高数据的一致性和研究的可重复性。

总体而言，这项研究为低置胎盘与产后出血及胎盘植入之间的关系提供了新的证据。尽管低置胎盘在中晚期妊娠中可能消退，但其与产后出血的风险仍然显著，且不受宫颈内口距离的明显影响。因此，对于低置胎盘的患者，尤其是在中晚期妊娠中未消退的病例，应加强产前监测和分娩管理，以降低产后出血对母婴健康的影响。此外，研究还强调了临床实践中需要更加关注低置胎盘的长期风险，并结合个体化的临床评估和管理策略，以优化患者的治疗方案和分娩计划。