基于超声检查的p53异常子宫内膜癌患者子宫内膜厚度测量

《Obstetrics & Gynecology》：Ultrasonography-Based Measurements of Endometrial Thickness in Patients With p53 Abnormal Endometrial Carcinomas

子宫内膜癌筛查中经阴道超声的局限性：p53异常组假阴性率高，BMI和分子分型影响结果

　　本研究聚焦于评估通过经阴道超声（TVUS）测量的术前子宫内膜厚度在预测子宫内膜癌患者中p53状态的作用。研究对象是2004年至2017年间接受TVUS筛查并最终被诊断为子宫内膜癌的患者群体。通过组织微阵列技术，研究人员将病例分为p53异常（p53abn）和p53野生型（p53wt）两类，依据是否存在异常的p53免疫组化染色。研究的主要目的是检验子宫内膜厚度作为子宫内膜癌筛查工具的准确性，特别是在p53abn病例中的表现。

研究结果显示，133名患者中，有60名（约45.1%）被归类为p53abn，其余73名（约54.9%）为p53wt。整个研究群体的中位年龄为66岁，体重指数（BMI）的中位数为31.3。值得注意的是，大多数患者为非西班牙裔白人（占95.4%），这可能影响研究结果的普遍性。研究还发现，p53abn病例的子宫内膜厚度明显低于p53wt病例，分别为10毫米（四分位数范围为5-18.5毫米）和18毫米（四分位数范围为13-23毫米），差异具有统计学意义（P<0.001）。在设定4毫米或更薄的筛查阈值时，p53abn病例中约有25%的患者符合该标准，而p53wt病例中仅有4.1%符合，这一差异同样显著（P<0.001）。

进一步的多变量逻辑回归分析表明，p53异常、较低的BMI以及子宫内膜厚度低于4毫米是预测术前TVUS筛查出现假阴性结果的独立因素。BMI每降低1个单位，假阴性结果的风险增加约9.4%。这些发现提示，TVUS作为子宫内膜癌筛查工具，在某些高风险患者群体中可能存在局限性。尤其是在p53abn病例中，即使TVUS测量结果显示子宫内膜厚度低于4毫米，也不应视为排除癌症的充分依据。

研究还强调了子宫内膜厚度作为筛查工具在特定临床情况下的适用性问题。例如，对于患有子宫肌瘤的患者，其子宫内膜结构可能被干扰，从而影响TVUS的准确性。此外，对于BMI较低的患者，TVUS可能更容易出现假阴性结果，这可能与高风险非子宫内膜样癌的发病机制相关。值得注意的是，虽然p53abn病例的子宫内膜厚度普遍较薄，但其中也包含了非子宫内膜样组织类型的病例，这表明p53状态对子宫内膜厚度的影响可能不完全由特定组织类型决定。

在讨论部分，研究人员指出，TVUS在评估高风险子宫内膜癌时的表现可能不尽如人意。尽管当前指南认为TVUS在评估绝经后出血时具有较高的负预测值，但当患者患有高风险组织类型（如子宫内膜样癌）时，假阴性率可能显著上升。例如，一项回顾性研究显示，子宫内膜样癌患者的TVUS假阴性率高达23%。这表明，即使在符合TVUS筛查标准的患者中，仍有一部分人可能被遗漏，从而延误诊断和治疗。

此外，研究还关注了不同种族和民族群体在TVUS筛查中的表现差异。数据表明，非子宫内膜样癌的发病率在西班牙裔、黑人和亚裔女性中显著高于白人女性。同时，这些高风险患者群体的死亡率也更高，特别是黑人女性，其死亡率是白人女性的两倍以上。这提示，TVUS在这些群体中的应用可能加剧现有的诊断延迟和治疗不平等现象。因此，对于绝经后出血的患者，特别是来自高风险群体的患者，即使TVUS显示子宫内膜厚度在正常范围内，也应考虑进一步的诊断手段，如子宫内膜活检。

研究还提到，TVUS在评估子宫内膜厚度时可能受到多种因素的影响，包括患者的年龄、BMI、子宫肌瘤的存在以及最终病理诊断的类型。例如，年龄较大的患者更可能被归类为p53abn病例，且更可能表现为晚期疾病（如IV期）。同时，p53abn病例中，子宫内膜样组织类型的患者比例较高，但仍有部分患者表现为非子宫内膜样组织类型，这表明p53状态可能对子宫内膜癌的分子亚型具有重要影响。

从临床实践的角度来看，研究结果对医生在诊断子宫内膜癌时的决策具有重要指导意义。在绝经后出血的患者中，TVUS虽然是一种常用的初步评估工具，但其在特定情况下可能无法准确识别所有病例，尤其是在那些具有高风险分子特征的患者中。因此，对于TVUS显示子宫内膜厚度低于4毫米的患者，尤其是来自高风险群体的患者，医生应更加谨慎，并考虑采用其他诊断方法以确保准确性和及时性。

研究的局限性在于，样本主要来自非西班牙裔白人，这可能影响结论的广泛适用性。此外，研究未包括未接受子宫切除术的患者，这可能使结果无法全面反映所有患者群体的状况。同时，由于未能纳入POLE测序数据，研究可能遗漏了部分同时存在POLE和p53异常的病例。尽管如此，研究人员指出，这类病例在所有子宫内膜癌病例中占比极低，因此对整体结果的影响有限。

研究的最终结论是，TVUS在评估绝经后出血患者中的子宫内膜厚度时，对于p53abn病例的筛查效果不佳。这意味着，对于绝经后出血的患者，即使TVUS结果显示子宫内膜厚度在正常范围内，也应考虑进行子宫内膜活检以排除潜在的癌症风险。这不仅有助于提高诊断的准确性，还能减少因误诊而导致的治疗延误，特别是在高风险患者群体中。

总体而言，本研究揭示了TVUS在子宫内膜癌筛查中的潜在局限性，特别是在那些具有高风险分子特征的患者中。研究强调了在临床实践中，应更加关注患者的个体差异，如种族、BMI和子宫结构等因素，以确保筛查方法的全面性和有效性。未来的研究需要进一步探讨TVUS在不同患者群体中的表现，并评估其在不同临床场景下的适用性。同时，应加强对高风险患者的筛查，以减少因误诊而导致的不良后果。