经胸手术治疗肝脏圆顶型包虫囊肿：北非某国的单中心经验

《Frontiers in Surgery》：Transthoracic management of liver dome hydatid cyst: a single-center experience in a North African country

肝顶囊泡虫病后外侧开胸手术预后及安全性分析。回顾性纳入2018-2023年49例患者，平均年龄52±19.1岁，主要症状为右上腹痛（83.7%）、胸痛（51%）及咳嗽（23%）。术后并发症率12.2%，其中1例复发。Mestiri分类显示64%为IV型。CT诊断敏感性94%，但漏诊11例气腔破裂。与开腹手术相比，开胸术式可同期处理肺及肝顶病变，降低复发率。研究证实开胸术式在复杂病例中安全有效，但需多中心验证长期预后。

　　肝囊肿是一种在某些流行地区，如突尼斯，常见的公共卫生问题。这种良性囊性病变通常由细粒棘球蚴（Echinococcus granulosus）引起，尽管其本身为良性，但可能导致严重的并发症，包括胆囊胆管瘘、急性胆管炎、腹腔内破裂以及过敏反应。因此，手术仍然是治疗该疾病的标准方法。然而，目前尚无明确共识确定最佳的手术方式，手术技术的选择取决于囊肿的类型和临床表现。

肝穹窿囊肿（Liver Dome Cyst, LDC）位于肝脏的上后段，因其解剖位置的特殊性以及存在向胸腔迁移的风险，给外科医生带来了挑战。传统的腹腔镜手术在处理此类囊肿时可能难以获得充分的暴露，且容易引发胸膜和肺部并发症。因此，胸腔切开术（thoracotomy）作为一种替代手术方式被提出，它能够同时处理肝囊肿和胸腔相关的并发症，甚至可能避免二次手术或复杂的腹部操作。

在本研究中，我们回顾性分析了2018年至2023年间在突尼斯查尔斯·尼科尔医院“外科A”部门接受胸腔切开术治疗肝穹窿囊肿的49例患者。这些患者的诊断基于病史、体格检查和影像学检查结果。所有手术均由一位胸外科医生完成。研究纳入了年龄在15岁以上的患者，无论其是否患有肺部囊肿，且包括首次手术和复发性肝穹窿囊肿患者。那些因非肝囊肿肝病接受胸腔手术的患者被排除在外。

胸腔切开术的入路选择基于多学科团队的评估，该团队在普通外科和胸外科方面具有专业知识。通常采用第7或第8肋间进行后外侧胸腔切开术，进入胸腔后，切口沿肋间空间延伸，并进行膈肌切开术（phrenotomy）以获得对肝穹窿的直接访问。所有信息均从病历记录中收集，包括患者的临床特征、年龄、性别、合并症、实验室和影像学检查结果以及治疗策略。

研究结果表明，49名患者中，平均年龄为52岁，标准差为19岁，男女比例为0.96。主要的临床表现包括右上腹痛、右胸痛和咳嗽，其中大多数患者表现出多个症状，仅有3名患者无症状。所有患者均进行了胸部X光检查，16例患者进行了腹部超声检查，所有患者均进行了CT扫描以评估疾病范围。CT扫描还能够准确测量囊肿大小，平均直径为9.42厘米（范围：6-15厘米）。在11例患者中，同时存在肝和肺部囊肿，其中11例患者因胸腔迁移而接受了膈肌切开术。

在术后管理方面，所有患者均接受了阿苯达唑（Albandazole）治疗，剂量为每天两次400毫克，连续三个28天疗程，每个疗程间隔14天。术后并发症包括3例外部胆囊瘘，这些瘘在没有干预的情况下自行停止，以及3例壁感染。没有需要再次干预的情况，仅有一例术后死亡，原因是过敏性休克。平均随访时间为3.7个月，仅观察到1例复发，该患者通过前外侧胸腔切开术再次接受了手术。

讨论部分指出，肝囊肿的外科治疗是一个复杂的问题，需要仔细考虑手术方式和操作技术。传统上，肝囊肿的手术多通过腹部切口进行，但由于肋骨的存在，使得在处理肝穹窿区域时暴露受限，影响对邻近结构的控制。因此，通过胸腔切开术进行膈肌切开术可以为肝穹窿囊肿提供直接的手术通路。胸腔切开术在肝穹窿囊肿向胸腔迁移的情况下尤为重要，因为它能够同时处理胸腔、膈肌和肝脏的病变。此外，该手术还适用于同时存在肝和肺部囊肿、复发性肝囊肿以及可通过膈肌下方进入的囊肿。

在临床表现方面，右胸痛、咳嗽和右上腹痛是最常见的症状，但也有患者无症状。影像学检查在评估这些症状中具有重要作用。胸部X光有助于诊断肝穹窿囊肿，显示膈肌抬高。超声在肝囊肿和并发症的识别中仍具价值，尤其在急性情况下，但其效果依赖于医生的技术和经验。CT扫描则在术前和术后的评估中发挥关键作用，特别是在肝脏病变的定位和周围结构的评估方面。CT扫描能够检测到膈肌破裂，提示囊肿向胸腔迁移，这在本研究中观察到11例患者。然而，手术发现22例膈肌破裂，这表明CT在识别膈肌缺陷方面存在局限性，特别是在慢性炎症改变的情况下。一些作者指出，当囊肿与膈肌粘连或膈肌连续性未完全中断时，CT可能低估胸腔迁移的情况。

目前，尚无统一的指南指导肝囊肿的治疗。腹腔切开术是传统方法，但胸腔切开术能够提供更好的暴露，特别适用于肝穹窿囊肿。膈肌切开术对于复发性囊肿尤为有效，因为它能够直接进入肝囊肿区域，减少二次手术的需要。此外，对于同时存在肺部囊肿和肝穹窿囊肿的患者，胸腔切开术能够避免两次手术，提高手术效率。

本研究中的患者中，有11例同时存在肺部囊肿和肝穹窿囊肿，但无胸腔迁移。对于这些患者，胸腔切开术被推荐以避免两次手术，促进更快的恢复。本研究的结果与之前的研究一致，表明胸腔切开术在处理肝穹窿囊肿方面具有可行性，特别是在复杂或复发性病例中。

此外，胸腔切开术可能导致多种并发症，包括肝损伤相关的胆漏和膈肌积液，以及胸腔内病变相关的通气障碍和气胸，还可能包括非特异性并发症，如壁感染、术后出血和肺栓塞。本研究中，总体并发症发生率为12.2%。相比之下，?ahin等人的研究中并发症发生率为4.1%，而Kabiri等人的研究中为14.6%。

胆囊瘘是肝囊肿手术中的重要并发症，其发生率在50%到63%之间。在通过胸腔切开术治疗肝穹窿囊肿后，这种并发症可能因胸腔负压而加重。胆囊瘘可能导致长期住院，并且管理起来较为困难。为了预防胆漏，必须仔细检查囊肿周围和肝脏区域。尽管采取了严格的预防措施，但胆漏仍可能在术后几小时或几天内发生。在Saritas等人的研究中，二次胆囊瘘的发生率为81%，平均持续时间为17.8天。而在本研究中，术后胆漏仅发生于3例患者（6.1%），且未需要内镜治疗。这一低发生率可能与术中对残留腔的细致检查、直接缝合胆管开口以及系统放置腹腔积液引流管以防止积液有关。此外，术后胸腔引流管的短期使用有助于平衡压力。我们的结果与之前的研究一致，显示通过胸腔或联合手术治疗肝穹窿囊肿后，胆囊瘘的发生率在4%到15%之间。

本研究存在一些局限性。首先，它是一项回顾性研究，因此数据可能存在缺失，且难以准确报告主观症状和体征。然而，由于所有患者均由一位外科医生管理，这在一定程度上减少了偏倚的影响。其次，这是一项单一中心的研究，患者数量较少，但这是突尼斯少数关注该主题的研究之一，且在相对较短的时间内收集了大量病例。第三，缺乏与接受腹腔手术患者进行比较的对照组，这也是本研究的一个局限性。然而，我们的目标并非确定胸腔手术的优越性，而是报告我们在特定病例中的经验，这些病例因囊肿位置、复发或胸腔病变而考虑采用胸腔切开术。此外，本研究的一个主要局限性是随访时间相对较短，平均为3.7个月。尽管肝囊肿病在治疗后数年仍可能复发，因此长期监测至关重要，但本研究的主要目标是评估胸腔切开术在肝穹窿囊肿治疗中的即时安全性和可行性。进一步的研究，包括多中心研究，是确定肝穹窿囊肿最佳治疗方式的必要条件。

综上所述，本研究为肝穹窿囊肿的胸腔切开术提供了有价值的见解。胸腔切开术在处理复杂或复发性囊肿方面显示了其优势。因此，调整术前协议，对所有疑似肝穹窿囊肿的患者进行横断面影像学检查，可能有助于改善手术结果。然而，肝穹窿囊肿的管理仍然具有挑战性，胸腔切开术在胸腔迁移、既往腹腔手术或同时存在肺部囊肿的情况下显示出潜在的优势。进一步的研究，包括多中心研究，是建立肝穹窿囊肿管理明确指南的必要条件。