超越语言：非言语工具在精神科护理中的应用与价值

《Academic Psychiatry》：Beyond Words: Non-verbal Tools in Psychiatric Care

本文推荐一篇探讨非-verbal沟通在精神科护理中作用的文章。作者Sahana Nazeer针对传统语言交流在精神科诊疗中的局限性，通过临床案例研究，展示了艺术创作、数学符号等非言语工具如何帮助患者（特别是儿童青少年）表达情感，改善医患沟通。研究表明，整合这些工具能丰富治疗手段，增强治疗关系，优化诊疗方案。该研究为精神科临床实践提供了新视角。

　　

在精神医学领域，语言一直被视为不可或缺的工具，贯穿于诊断、治疗和 therapeutic rapport（治疗关系）建立的整个过程。随着该领域的发展以及 psychosocial culture（心理社会文化）的不断演变，临床医生们持续地进行着术语的纳入、排除和重新定义。正如语言学家 Galasinski 所指出的，精神科医生似乎无时无刻不在关注他们自己或他人如何使用语言，无论是在全球范围的诊断手册修订中，还是在与患者的局部对话里，他们都力求找到更佳的表达方式。然而，尽管言语沟通是基础，但在精神科护理中，“语言”的概念可以超越文字，广义上包含艺术——不仅指传统的视觉表达，还包括非言语和象征性的沟通方式。这些工具尤其有助于那些难以通过常规对话充分表达内心情感现实的患者，例如儿童和青少年。

作为一名充满热情的三年级医学生，作者曾渴望展示其心理学思维和初绽的精神病理学知识。她主导的首次接诊访谈对象是一位回避眼神接触、表现出高度戒备心理的精神科患者，该患者甚至用“我什么时候能离开这里？”来描述自己的情绪。患者的自我封闭限制了他父母提供的 collateral（旁证信息）的真实性。在最初几天，患者披露的信息甚至比入院访谈时更少，从极少的言语回应到有限的非言语信号，并且对任何交谈尝试都表现出更多的退缩。

作者沮丧地选择坐在患者身边，观察他每日在病房环境中重复绘制相似的图画。他画的是杂乱连接的几何图形，并在纸上签名“我”；这引发了作者对其是否为自画像尝试的思考。当医疗团队因观察到他在房间内自言自语而关注其可能患有 psychosis（精神病性症状）并开始使用 olanzapine（奥氮平）后，随着患者对 antipsychotic（抗精神病药）产生反应，他的画作逐渐演变成类人形轮廓。他开始分享个人兴趣，展现出机智的个性。到出院时，每日的绘画最终结晶为一幅清晰的自画像：一个手拿篮球的青少年。他的画作每天都在描绘自己，而疾病的严重程度正通过其画作的精确度——或精确度的缺失——反映出来。

如今，作为二年级精神科住院医师，作者开始了塑造自身沟通风格并在访谈中连贯运用 psychotherapeutic language（心理治疗语言）的宝贵过程。她与一位历来拒绝与任何医生交流的患者建立了牢固而有意义的连接，方法竟是使用患者偏爱的“语言”：数学。她们用抛物线图概念化患者的情绪不稳，创建了双变量图表展示自伤行为与自杀意念之间的关系，并通过对代数算法特性的讨论（在某种程度上，语法中也可见类似结构）增进了联系。尽管作者在医学语言的二元应用上投入多年，但能以这种独特方式促进患者护理，仍令她感到无比满足。

然而，作者也遇到了挑战。一位年轻的性别流动（genderfluid）患者，其入院访谈强调了显著的创伤史、生理与心理发育年龄的不符、以及将 magical thinking（魔幻思维）作为主要应对技能（这已延伸为其个人身份认同的主要方面）。作者曾误将患者热衷于讨论其魔幻信念视为建立治疗关系的途径，但患者总能敏锐察觉到对话意图涉及其家庭（主要压力源）时的细微变化，并随即中止谈话。

作者转而了解患者的兴趣，发现其是一位热心的读者、有才华的艺术家和抱负的漫画作家。通过共同创作漫画系列，故事情节与其生活的相似性逐渐显现：一位年轻英雄，希望停止当前战争，寻找一位可能失踪或已逝的祖先——过去的战争英雄。在共同定义艺术作品的过程中，患者渴望与疏远、 estranged（关系破裂的）父母重新建立联系，却又害怕被同一人再次创伤的内心冲突得以展现：那位年长的英雄是已故还是失踪更好？如果年轻英雄（代表患者的角色）不想找到年长英雄，这又说明了什么？他们从未直接谈论家庭，但共同绘制的一切都关乎家庭。对祖先在当下生活中的角色以及其缺席如何主导主角叙事的内心矛盾，催生了一个漫画片段的不同版本。通过剖析各种叙事线索并调整每幅插图的面部表情，作者重新概念化了患者在未直接言说的情况下， therapeutic（治疗性）探索自身历史的准备程度。患者出院时，作者表示希望知道漫画的结局；患者回答说，尽管尚不知晓，但计划去发现。作者仍在思考，这一回应是否仅指漫画结局，抑或暗示了患者对自身未来的探索意愿。

作为临床医生，我们或许最习惯于言语对话（辅以非言语线索），即使这些交流常因专业术语、翻译、模糊性和误解而复杂化。在努力“ meeting patients where they are”（在患者所处的位置与之相遇）时，我们可能忽略了非言语沟通策略作为自我表达、情感处理和连接工具的丰富潜力。当这些策略被整合进临床实践，它们能扩展我们的沟通工具箱，丰富治疗关系，进而优化我们的 case formulation（案例 formulation）和治疗计划，最终提升护理质量。

主要技术方法

本研究属于临床观察与反思，未涉及传统意义上的实验技术。作者主要基于在布莱格姆和妇女医院（Brigham and Women's Hospital）的临床轮转经历，通过参与精神科患者的日常评估与管理，运用了非结构化的临床观察法。核心“方法”是创造性地采用多种非言语沟通工具（如自由绘画、数学符号建模、合作创作叙事性漫画）与不同特点的患者（包括儿童、青少年、有创伤史或沟通困难的患者）进行互动，以观察这些工具在促进情感表达、建立治疗关系和辅助临床理解方面的作用。研究过程强调了对个体患者的纵向随访，以评估其临床变化。

研究结果

1. 艺术表达作为疾病严重程度与治疗反应的指标

通过对一名接受奥氮平治疗的青少年患者的纵向观察，发现其每日自发性绘画内容随临床症状改善而发生显著变化。从入院初期杂乱、非具象的几何图形，逐渐演变为出院时清晰可辨的、包含个人身份象征（手持篮球）的自画像。这表明，患者的艺术产出可以作为其内心状态、疾病严重程度和对治疗反应的非言语视觉指标。

2. 共享符号系统作为建立治疗关系的桥梁

针对一名惯用数学语言沟通的患者，医患双方共同使用抛物线图概念化情绪不稳，利用双变量图表分析自伤行为与自杀意念的关联。通过将数学的算法逻辑与语言结构相类比，成功建立了有意义的治疗连接。这证明，识别并运用患者熟悉的“语言”或符号系统，能有效突破传统言语沟通的障碍，构建独特的治疗联盟。

3. 叙事性艺术创作作为间接处理创伤的媒介

在与一位性别流动、有显著创伤史且对直接讨论家庭话题敏感的患者工作中，通过合作创作漫画故事，间接探索了其核心心理冲突。漫画叙事（年轻英雄寻找失踪/已故的战争英雄祖先）巧妙地映射了患者与现实中原生家庭关系（特别是与疏远父母）相关的渴望（重建连接）与恐惧（再次创伤）。通过讨论故事情节和修改角色面部表情，患者在未直接言说创伤的情况下，得以安全地触及并处理相关情感， reconceptualized（重新概念化）了其治疗准备度。

结论与讨论

本研究通过三个具体的临床案例表明，在精神科护理中，有意识地整合艺术表达、数学符号、合作性叙事创作等非言语沟通工具，能够有效弥补单纯依赖言语交流的不足。这些工具为那些难以用语言直接表达内心体验的患者（如儿童、青少年、有创伤经历或特定沟通偏好的个体）提供了替代性的表达渠道。通过进入患者的“世界”并使用他们熟悉的“语言”，临床医生能够更深入地理解患者的情感现实，建立更牢固的治疗关系，从而丰富案例 formulation 并 informing（为...提供信息）更具个体化的治疗计划。研究强调，临床医生的沟通“工具箱”应超越传统的言语对话，积极纳入并熟练运用多种非言语策略。这不仅是技术上的扩展，更体现了以患者为中心的护理理念，即真正尝试在患者所处的认知和情感层面与之相遇。最终，这种实践有助于提升精神科护理的整体质量和深度。该论文发表于《Academic Psychiatry》期刊，为精神科临床实践，特别是医患沟通和关系建立领域，提供了宝贵的见解和可借鉴的经验。