综述：在住院精神病学环境中教授医学生和住院医师实践创伤知情护理

《Academic Psychiatry》：Teaching Medical Students and Residents to Practice Trauma-Informed Care in Inpatient Psychiatric Settings

本综述系统梳理了住院精神病学环境中创伤知情护理（Trauma-Informed Care, TIC）的应用现状，聚焦于医学生与住院医师教育。文章指出，多数住院精神病患者有创伤史，而传统住院治疗模式侧重风险管理和药物稳定，易导致再创伤。作者通过文献回顾，提炼出25项基于SAMHSA六大原则（如安全、信任、协作等）的实用教学策略，涵盖从创伤敏感性询问到为特定人群（如青少年、女性、跨性别者）提供个体化照护等关键环节，为医学教育者设计TIC课程提供了具体路线图。

　　

引言：住院精神病学环境中的挑战与机遇

住院精神病单元为经历急性心理健康问题、并存在自伤或伤人风险的个人提供了关键的治疗场所。然而，许多患者报告了住院期间的负面体验，包括缺乏与工作人员的共情连接、治疗医生沟通不足、非治疗性的物理环境以及对治疗缺乏控制感。更为关键的是，大多数入住精神病住院单元的患者有心理创伤史，例如身体、性或情感虐待，这增加了他们在病房内因强制干预（如隔离或约束）或与患者/工作人员之间被认为无效或对抗性的互动而遭受再创伤的风险。

创伤知情护理的核心原则与培训缺口

过去二十年来，创伤知情护理（TIC）的推广被视为一个积极的发展方向。诸如物质滥用与心理健康服务管理局（SAMHSA）等机构强调了TIC的关键原则，包括：(1) 安全性；(2) 可信度与透明度；(3) 同伴支持；(4) 协作与相互性；(5) 赋能、发声与选择；以及(6) 文化、历史与性别议题。

尽管有这些进展，但文献指出，成人住院精神科单元往往将护理重点放在风险管理、疾病评估和医疗稳定上，相应地弱化了治疗关系和与患者的“谈话”疗法。工作人员，尤其是在收治非自愿住院患者的急性单元工作的员工，似乎主要关注药物和强制性活动。这种治疗文化被患者及其家人视为控制性和无益的。相比之下，强调心理支持和成长的单元，患者和家人认为工作人员在关注治疗关系和建立自决与自主性的干预措施时，更具关怀和支持性。

现有关于住院精神病学环境中TIC的文献大多集中在培训护士和一线工作人员上，例如减少隔离或约束等强制措施，以及以敏感的、创伤知情的方式与患者互动。相比之下，针对医学生和住院医师在这些原则上的教育却很少被关注。有效的TIC需要组织各个层面的承诺，但针对医学学习者的具体指导明显缺乏。作者的经验是，医学生和住院医师很少接受TIC的正式培训，除了关于创伤相关疾病（如创伤后应激障碍，PTSD）的教育。然而，PTSD诊断和治疗的培训并不等同于精通TIC，鉴于住院患者中创伤的高患病率，后者对所有住院精神卫生保健都至关重要。

研究方法：一项系统的叙事回顾

为填补这一空白，研究者进行了一项叙事回顾，旨在识别具体的、实用的策略，以教育医学生和住院医师在住院精神病学环境中实践TIC。

研究检索了PubMed、Ovid MEDLINE、PsycINFO、CINAHL和Embase等多个数据库，时间从建库至2024年12月1日。初始搜索产生了254条引文，去重后剩余228条。经过标题、摘要和全文的筛选，最终有49篇文章被纳入本综述。研究者随后仔细检查了每篇文章，以确定其在教育医学生和住院医师实践TIC方面的实际意义。

研究结果：多样化的证据与实用的教学策略

纳入的49项研究涵盖了广泛的国家、研究方法和参与者人口统计学特征。研究设计包括半结构化或结构化访谈、记录回顾、调查、观点文章、描述性文章、叙事综述、系统综述、范围综述和病例报告等。参与者年龄从8岁到74岁不等，治疗环境包括社区精神病院、综合医院内的急性精神病单元、安全法医精神病院、州立精神病院和双重诊断住院精神病单元等。诊断包括破坏性行为障碍、抑郁症、双相情感障碍、PTSD、反应性依恋障碍、精神病性障碍、焦虑症、自闭症谱系障碍和智力残疾等。

基于对数据的回顾，作者确定了25项具体的、实用的策略，可将它们归类到SAMHSA提出的TIC六大原则中的五类之下：安全性（10项策略）、可信度与透明度（5项策略）、协作与相互性（2项策略）、赋能、发声与选择（3项策略）以及文化、历史与性别议题（4项策略）。

针对特定人群的创伤知情护理教学要点

研究结果强调了针对不同患者群体进行TIC教学的特殊考量：

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  青少年患者：应教育学习者筛查青少年的创伤史，让青少年和家庭参与护理计划，认识到创伤可能模仿其他障碍，并在初始治疗失败时重新评估诊断。当情绪失调在复杂多药治疗后仍持续时，应考虑减少用药，因为青少年对副作用更敏感。
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  女性患者：应以性别敏感的方式与女性患者互动，承认其独特需求（例如作为母亲的角色），并寻求关于如何探索和支持女性披露虐待经历的培训和临床督导。
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  跨性别者：培训应包括讨论姓名和代词使用、保密性以及所有治疗团队成员敏感性的问题，应用性别肯定护理方法，并询问跨性别患者常见的经历，如虐待、自杀意念和物质使用。
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  智力残疾患者：培训应包括进行常规结构化评估（包括创伤和PTSD），提供经过调整的循证心理治疗，并在使用约束前与患者沟通其不安的原因。
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  人口贩运受害者：应强调尽量减少接触攻击性患者以降低再创伤风险，为患者提供安全空间处理其贩运经历细节，确保获得全面的医疗护理，并就患者面临的法律问题（例如被贩运者强迫从事非法活动）进行联络和倡导。
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  退伍军人：应认识到其累积性创伤可能导致在封闭病房内的攻击性，增加再创伤风险。TIC方法包括通过澄清角色和边界、尊重隐私和保密性、鼓励退伍军人做出选择来重建个人控制感，以促进身心安全。

临床案例教学：将策略应用于实践

以下两个复合临床案例可用于具体教学：

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  案例一（Jane）：一位表现出急性激越和精神病症状的女性患者。在访谈中，她提到了一个特定日期和地点。创伤知情的方法不是直接质疑其妄想逻辑，而是敏感地探究该日期对她的意义（“你提到了8月14日，这对你来说似乎是个重要的日期……那天发生了什么？”），从而可能引导出创伤经历的披露。随后，应建立共情、非评判性的关系，与她协作讨论诊断印象和治疗方案，赋予她选择权。
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  案例二（Chris）：一位跨性别男性住院患者，对病历和腕带使用其出生名和性别、工作人员错误使用代词以及工作人员的微侵犯言论感到沮丧。教学要点包括：教育工作人员认识微侵犯的伤害性，确保使用正确的姓名和代词，将住院环境视为为跨性别者提供希望、验证和倡导的机会。

讨论与展望：推动医学教育变革

这项综述首次综合文献，为在住院精神病学环境中对医学生和住院医师进行TIC教育提供了实用的策略汇编。尽管纳入研究的方法学多样，限制了关于TIC有效性的强力结论，但许多定性研究支持其益处，如减少强制措施的使用和改善患者体验。

研究的局限性包括纳入研究方法各异、某些人群（如跨性别者）代表性可能不足、全球某些地区缺乏数据以及种族多样性有限。未来的研究应确保更大的性别和种族代表性。

结论

住院精神病单元在急性精神卫生保健中扮演着重要角色。推广创伤知情护理是正确的一步，但针对医学生和住院医师在此环境中实践TIC的具体教育指导却十分缺乏。本综述通过识别从增加对所有患者的创伤敏感性询问，到让患者参与治疗协作讨论，再到教育工作人员认识创伤（包括微侵犯）的广泛影响以及如何将观察到的患者行为与此联系起来等一系列具体策略，旨在填补这一空白。希望这些发现能够为医学生和住院医师的教育，乃至教师的终身学习提供信息，促进创伤知情护理在住院精神卫生环境中的应用。