综述：糖尿病酮症酸中毒与高渗高血糖状态重叠综合征的叙述性综述

《International Journal of Emergency Medicine》：A narrative review of the diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state overlap syndrome

本综述深入探讨了糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗高血糖状态（HHS）重叠综合征这一高危临床表型，系统梳理了其流行病学、病理生理机制及个体化治疗策略。文章强调该重叠综合征死亡率高达8%，远超单纯DKA（3%）或HHS（5），并指出钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂相关正常血糖酮症酸中毒（EDKA）等新兴挑战。作者呼吁建立针对重叠综合征的共识指南与风险分层工具，以改善患者预后。

　　

糖尿病酮症酸中毒与高渗高血糖状态重叠综合征的临床挑战与进展

引言与历史背景

糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖状态（HHS）是糖尿病最严重的急性并发症。DKA以高血糖（>250 mg/dL）、代谢性酸中毒（pH<7.3）和酮症为特征，而HHS则表现为极度高血糖（>600 mg/dL）、高渗状态（>320 mOsm/kg）和严重脱水，但酮症轻微或缺失。尽管定义清晰，约三分之一患者同时具备两种综合征的特征，形成DKA-HHS重叠综合征，其诊断和治疗复杂性显著增加，死亡率高达8%，远超单纯DKA（3%）或HHS（5%）。

历史上，19世纪对“糖尿病昏迷”的描述多聚焦于酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）和酮尿等DKA表现，HHS直至20世纪中期才被正式认可。胰岛素问世后，这些曾致命的急症变为可治之症，但近年来糖尿病流行病学变迁（如肥胖人群增加、SGLT2抑制剂广泛应用）促使重叠综合征这一高危表型凸显，亟需临床重视。

流行病学与危险因素

DKA是1型糖尿病（T1D）最常见的急性并发症，全球发病率差异显著（15-70%），反映医疗资源分布不均。HHS则多见于老年2型糖尿病（T2D）患者，发病率仅0.8-2/万住院病例，但病情危重。重叠综合征在儿科高血糖急症中占比达13.8%，远高于单纯HHS（0.8%），且高渗患者精神状态改变风险更高，并发症风险增加3.7倍。

社会经济学因素（如低收入、健康素养不足）、胰岛素治疗中断（尤其在感染、手术等应激下）及遗传易感性（如HLA II类等位基因）是重要诱因。SGLT2抑制剂的广泛应用带来了新挑战，其引发的正常血糖DKA（EDKA）占DKA病例的2.6-3.2%，常因血糖升高不明显而漏诊。在严重脱水或感染等诱因下，SGLT2抑制剂可能诱发重叠综合征，表现为显著高渗伴酮症，但血糖水平相对较低，诊断更为困难。

医疗资源差异直接影响预后：高资源地区DKA死亡率仅0.08%，而低资源地区高达3.4-13.4%，凸显医疗可及性对结局的关键影响。

病理生理学与临床特征

DKA和HHS的核心共同缺陷是胰岛素信号通路（尤其是PI3K/AKT通路）严重受损，导致葡萄糖摄取抑制、糖异生和脂解失控。DKA因绝对胰岛素缺乏引发剧烈脂解和酮症；HHS是部分胰岛素不足致肝糖输出失控；重叠综合征则兼具二者特点，既有显著酮症（β-羟基丁酸BOHB≥3.0 mmol/L），又存在极端高血糖和高渗。

临床表现为DKA的急性症状（如恶心、Kussmaul呼吸）与HHS的隐匿过程（严重多尿、精神异常）交织。重叠患者精神障碍更突出，脑水肿和血栓形成风险更高。需注意医源性重叠可能：如对HHS患者输注含糖液体可能激发酮症，或DKA患者补液不及时加重高渗。

诊断策略

诊断依赖生化检查：重叠综合征需同时满足BOHB≥3.0 mmol/L且pH<7.3（DKA标准）以及有效渗透压>320 mOsm/kg（HHS标准）。血清BOHB检测是酮症金标准，优于尿酮体；静脉血气（VBG）可替代动脉血判断酸中毒；影像学仅用于排除卒中等神经并发症。

管理原则

治疗需平衡液体复苏、胰岛素疗法和电解质纠正，重点防范脑水肿（儿童）和血栓（成人）。

液体复苏：成人首选生理盐水，首小时15-20 mL/kg，24小时补足8-11 L缺失；儿童需谨慎，首剂10-20 mL/kg（1-2小时），补液延至36-48小时，严防脑水肿。血糖<200 mg/dL时加用5-10%葡萄糖维持胰岛素作用。

胰岛素治疗：成人予0.1 U/kg静推后0.1 U/kg/h持续输注，血糖降至200 mg/dL后减量；儿童禁用初始静推，仅以0.05-0.1 U/kg/h输注。轻中度病例可考虑皮下胰岛素类似物，静脉向皮下转换时需重叠基础胰岛素（如甘精胰岛素）至少2小时。

电解质管理：胰岛素前需确保血钾>3.3 mEq/L，治疗中积极补钾（目标4-5 mEq/L）。磷酸盐置换仅用于严重低磷（<1.0 mg/dL）伴心功能不全、溶血或呼吸肌无力者。

特殊人群：老年人需防心肾负荷；肾功能不全者酮症表现不典型；妊娠期DKA需多学科监护。

并发症与预后

脑儿科DKA脑水肿发生率0.3-1%，死率21-24%。重叠综合征患者同时面临DKA相关血管源性水肿和HHS致血栓风险，长期可能出现认知功能下降。电解质紊乱（低钾、低磷）、高氯性酸中毒、血栓事件和横纹肌溶解亦常见。复发多与治疗依从性差、感染和社会经济障碍相关，预防重点包括患者教育（如疾病日管理）、家庭酮体监测（尤其SGLT2抑制剂使用者）和提升医疗可及性。

结论

DKA-HHS重叠综合征是一种高死亡率临床表型，当前基于单纯DKA或HHS的指南不足以指导其管理。未来需开展针对重叠综合征的前瞻性研究，制定共识性指南，优化液体疗法和风险分层，并通过预防措施改善预后。